Егр признаки неисправности: что это такое, признаки неисправности, как его заглушить

Типичные симптомы неисправности клапана EGR, о которых вы могли не знать🚗 | Autoread.ru — автомобильный сайт

Клапан EGR (клапан рециркуляции выхлопных газов) позволяет выхлопным газам попадать обратно в камеру сгорания, повышая тем самым КПД двигателя и уменьшая загрязнение окружающей среды. Если вы заботитесь об ЭКОНОМИИ и ЭКОЛОГИИ – стоит узнать типичные симптомы его неисправности, о которых я сейчас вам расскажу.

Непостоянность производительности двигателя

Клапан EGR занимается мониторингом, замером количества выхлопных газов, которые возвращаются в двигатель и его неисправность, очевидно, может напрямую влиять на его производительность.

Если он будет неисправен, то вы можете заметить снижение мощности двигателя во время ускорения, появление рывков. Так же это влияет на расход топлива и неправильный расчет концентрации газотопливной смеси.

Check Engine

Одной из причин появления «Джеки Чана» является выход из строя клапана EGR. Система мониторинга двигателя (ECU) контролирует все аспекты работы мотора и обязательно сообщит вам о неисправности. Если к ней подключиться при помощи сканера – можно точно узнать источник проблемы.

Грубая работа на холостом ходу

Если клапан неисправен – система не может понять в каком положении находится заслонка и какое количество отработавших газов находится во впуске – слишком мало, или слишком много. Это может вызвать плавающие обороты.

Запах топлива

Запах, или даже вонь, топлива в салоне – это самый явный симптом неисправности клапана EGR. В этом случае возможно повышение масложора и ухудшение эффективности использования бензина в камерах сгорания.

Важные симптомы относительно позиции клапана EGR

Как вы уже могли заметить, основные симптомы неисправности клапана связаны с его нахождением в одном положении – он либо постоянно открыт, либо постоянно закрыт. Поэтому все их можно разделить на 2 категории относительно его положения.

Когда клапан постоянно открыт, выхлопные газы постоянно попадают в двигатель, но не тогда, когда это необходимо. Основные симптомы:

грубая работа на холостом ходу, двигатель постоянно глохнет, невнятно работает, загорается лампочка Check Engine.

Когда клапан постоянно закрыт, выхлопные газы не попадают обратно в двигатель. Это так же является причиной повышения температуры в выхлопной системе. Основные симптомы:

увеличение количества выхлопных газов, пропуски зажигания, снижение мощности двигателя, повышение расхода топлива.

Надеюсь, что вам было интересно и вы возьмете это на заметку. Подписывайтесь на канал и ставьте «большой палец вверх», чтобы видеть в своей ленте еще больше интересных статей на автомобильную тему каждый день.

Как работает клапан ЕГР, признаки неисправности и способы их устранения

Система EGR 

Система EGR в автомобиле имеет экологическое назначение, ее задача заключается в снижении содержания окислов азота в выхлопных газах. Исправная работа системы ЕГР позволяет:

• снизить токсичность выхлопа;
• дополнительно контролировать экологичность выхлопа;
• обеспечить полное сгорание топлива;
• обеспечить экономичный расход топлива;
• предотвратить детонацию за счет снижения температуры сгорания, как следствие устанавливать более ранний момент зажигания, повысить крутящий момент;
• быстрее прогревать входной воздушный тракт автомобиля.

Как работает клапан ЕГР

Работа клапана ЕГР возвращает часть отработавших газов во впускной воздушный тракт, где она смешивается с воздухом и искусственным образом снижает содержание кислорода в составе горючей смеси, как следствие снижается температура сгорания топливной смеси и снижается образование оксида азота, токсичного для человека и окружающей среды.

В дизельных двигателях клапан ЕГР открывается на холостом ходу и закрывается при увеличении нагрузки на двигатель, а также во время прогрева. В бензиновых же двигателях  клапан наоборот закрывается на холостом ходу и открывается при низкой и средней нагрузке на двигатель. Если клапан перестает работать в установленном режиме или оказывается заблокирован, блок управления двигателя останавливает подачу топливной смеси. Блокировка может произойти по следующим причинам:

• износилась поршневая группа;
• масло попадает в выхлоп;
• форсирование двигателя;
• при использовании некачественного топлива, которое способно вывести из строя рабочий клапан за 10-20 тыс.
  км пробега;
• износились маслосъемные колпачки;
• клапан износился естественным образом — как правило рабочий ресурс клапана EGR составляет ~60-80 тыс.км. пробега;
• повышен уровень масла;
• нарушился установленный алгоритм работы системы ЕГР.

Признаки неисправности клапана EGR

Наиболее часто встречающаяся проблема — засорение клапана, которое приводит к снижению мощности автомобильного движка, нестабильному холостому ходу, появлению черного дыма (на дизеле), повышенному расходу топлива. Как правило, засорение связано с появлением отложений углерода на пластине и гнезде клапана, закупоркой вентиляционной системы картера, износом цилиндров и поршневых колец. Появление горящей лампы MIL говорит о неисправности катализатора. Если клапан забит отложениями, довольно сложно провести его очистку, в ряде случаев ее провести просто невозможно, поэтому деталь нуждаться в замене.

Клапан EGR также может прогореть или износиться, в таком случае замена этой детали неизбежна.

принцип работы, чистка, где находится, признаки неисправности

На чтение 5 мин Просмотров 1.4к. Опубликовано

13.12.2017 Обновлено 17.12.2017

Количество автомобилей на дорогах мира стремительно возрастает. Не секрет, что абсолютно любое транспортное средство, оснащенное двигателем внутреннего сгорания, несет за собой угрозу окружающей среде и здоровью человека.

О том, как сделать «железного коня» более безопасным и экологичным, серьезно задумались в 70-х годах прошлого столетия. Именно тогда была разработана система Exhaust Gas Recirculation, или как её еще принято называть сокращенно – EGR.

Принцип действия клапана EGR и что это такое

Инженеры и конструктора передовых автомобильных компаний ежедневно работают над усовершенствованием выхлопной системы автомобиля.

Во время работы ДВС происходит выброс отработавших газов в окружающую среду, и уже давно известный факт, что эти газы содержат большое количество опасных для здоровья химических соединений. Наиболее вредоносными считаются оксид и диоксид азота. Отклонение концентрации этих веществ в воздухе от нормы провоцирует возникновение целого ряда заболеваний сердечной и дыхательной системы человека.

Наиболее рациональным способом уменьшения токсичности выхлопных газов на сегодняшний день считается применение системы EGR, принцип действия которой заключается в рециркуляции отработавших газов. Возгорание горючей смеси возможно только при высокой температуре и соответствующем давлении. Но, вся загвоздка заключается в том, что именно такие условия являются идеальными и для образования оксида, путем соединения кислорода с азотом.

Клапан EGR позволяет отправлять часть отработанных газов к порции свежего воздуха. Следствием этого становится снижение количества кислорода в смеси. Обедненная смесь нуждается совершенно в другой температуре. Для её возгорания уже не требуется 1400 и более градусов по Цельсию.

Многие водители считают, что клапан EGR уменьшает мощность двигателя, что пагубно сказывается на технических показателях авто. Именно по этой причине система пока что не нашла должного распространения на территории постсоветского пространства. Однако эксперименты и исследования показывают обратное: EGR не уменьшает мощность мотора, а увеличивает. Возможно это путем сокращения количества детонаций в бензиновом силовом агрегате.

Подводя промежуточные итоги, можно отметить, что клапан ЕГР позволяет:

• Повысить качество сгорания топлива;
• Уменьшить детонацию в двигателе;
• Снизить количество выброса вредных веществ;
• Обеспечить вспомогательный контроль токсичности отработанных газов.

Остается выяснить, по какому принципу работает клапан? Сегодня современные автомобили оснащаются ЭБУ, который является самым настоящим «мозговым центром». На основании полученных данных от различных датчиков (датчик ТНА, датчик уровня EGR) блок управления определяет оптимальное время для подачи отработанных газов во впускной коллектор.

Подача газа возможна за счет сигнала от ЭБУ, усилиями которого открывается электромагнитный клапан, и создаются условия для разряжения в пневмоклапане.

Как осуществляется очистка оборудования

Из-за топлива низкого качества происходит преждевременный выход из строя клапана EGR или другой составляющей этой системы, например, датчика. Уже спустя 50 тысяч пройденных километров клапан может сломаться. Причин на самом деле может быть множество, но чаще всего поломка происходит из-за нагара на поверхности клапана. Нагар нарушает герметичность системы, а также оказывает негативное влияние на качество сигнала поступающего к ЭБУ.

Из-за нестабильной работы холостого хода нередки случаи поломки трансмиссии. Что же делать водителю в подобной ситуации? Решение только одно – регулярно очищать клапан EGR от нагара. Однако стоит помнить, что даже регулярное обслуживание системы не станет гарантом её бесперебойной работы.

Чистка клапана от нагара в основном происходит в несколько этапов: помещение компонентов в легкий растворитель, продувка и промывка каналов.

Чистка и основные признаки поломки системы

На первом этапе чистки рециркуляционные каналы помещают в специальный очистительный раствор. В качестве раствора многие опытные водители используют средство для промывки карбюратора. На втором этапе с помощью специальных приспособлений продувают каналы. Проделывать эту работу рекомендуется только при открытом клапане.

Если очистить устройство не удалось, то в таком случае единственным верным решением станет покупка нового экземпляра. Нагар не единственная причина выхода из строя ЕГР. В системе рециркуляции возникает целый ряд других неисправностей связанных с вакуумным усилителем и термоклапанами. Сам клапан считается наиболее уязвимым местом в системе. Кроме засорения и нагара на него постоянно воздействует высокая температура. По этой причине возможны его периодические заклинивания в открытом или закрытом положении.

Клапан ломается, система перестает исполнять свои обязанности, количество оксида азота в отработавших газах превышает все допустимые показатели. Но это не единственная проблема, возникающая из-за поломки EGR. Следующие симптомы принято относить к неисправностям:

• На холостом ходу отмечается нестабильная работа двигателя;
• Падение мощности дизеля;
• Проявление рывков транспортного средства на высоких оборотах;
• Быстрый износ свеч зажигания и забивка форсунок.

Существует ли действенный способ определения причины поломки и, какой именно компонент системы вышел из строя? Быстрым и эффективным способом диагностики считается сканирование системы с помощью электронного оборудования. Удовольствие это не из дешевых, но, даже, если есть возможность пройти диагностику, не всегда результат будет положительным. Причина в том, что нет достаточной информационной базы по ошибкам и нет возможности сравнивать фактические и номинальные характеристики элемента.

Некоторые наиболее распространенные ошибки:

• Ошибка системы ЕГР – код Р0400;
• Ошибка клапана ЕГР – код Р1403;
• Ошибка цепи рециркуляции газов – код Р0403;
• Ошибка элементов функционирования клапана – код Р0404.

Также часто водители задаются вопросом: где находится клапан EGR? Однозначного ответа дать на этот вопрос невозможно, так как расположение этого элемента в разных марках авто значительно разнится. Но, как правило, клапан всегда располагается возле главного силового агрегата машины. Например, на Опель Астра клапан ЕГР находится под защитной крышкой двигателя в правом углу, а на Опель Омега с правой стороны от распределителя зажигания. В любом случае, если найти этот элемент подкапотного пространства не удается, всегда стоит в первую очередь ориентироваться на трубку, которая подводится к клапану.

принцип действия, неисправности. Стоит ли глушить клапан EGR? – Турбобаланс

Многие автолюбители считают, что клапан EGR нужно обязательно глушить. Но другие уверены, что не стоит этого делать. Давайте разберемся в том, что собой представляет эта система.

Система рециркуляции отработанных газов(EGR) часто выходит из строя и вызывает нестабильность работы двигателя на ХХ. В некоторых случаях из-за такой неисправности машина может просто заглохнуть в самый ненужный момент, например на обгоне(. Естественно, никакой радости такие проблемы не доставляют. Причем не все мастера могут справиться с этой бедой.

Многие привыкли «лечить» стандартные неисправности, когда двигатель троит, дергается или не заводится. Поломка EGR — весьма сложная для решения проблема, которая может маскироваться под пропуск воспламенения или же «притворяться» подсосом воздуха. Двигатель сначала может нормально завестись и хорошо работать, но вскоре выдать странные перебои. Поэтому диагностировать поломку системы непросто. Да и не в каждой мастерской есть оборудование для проверки ЕГР.

Для чего нужна система EGR?

Изначальное ее назначение — защита окружающей среды. Часть отработанных газов направляется в цилиндры по патрубкам системы, за счет чего снижается температура горения и, соответственно, количество СО2. Но не все так идеально, слабое звено этой великолепной системы — клапан ЕГР. Многие считают, что эта деталь вообще не нужна, но он постоянно опрашивается «мозгами» машины и влияет на систему впрыска. Поэтому если просто отключить клемму от этой детали, блок управления замучает жалобами на ошибку управления двигателем. К тому же работа мотора будет корректироваться с учетом неисправности, что приведет к увеличению расхода топлива, потере мощности и прочим проблемам. Но здесь возможны варианты. В некоторых авто управление происходит через электромагнитный клапан ЕГР и вакуум из впускного коллектора, а в других — на основании данных датчика температуры охлаждающей жидкости и других датчиков.

Признаки неисправности системы EGR

Обычно это выражается в виде рывков при движении на низких оборотах. Может теряться мощность и повышаться расход. Но самый надежный показатель — соответствующая ошибка.

Стоит или нет глушить клапан EGR?

Сначала о цели. Глушат клапан, чтобы сажа и выхлопные газы не поступали обратно в коллектор. В итоге в цилиндры поступает больше чистого кислорода, и топливо сгорает лучше. Многие приходят к решению о том, что стоит заглушить клапан ЕГР после нескольких его прочисток. Обычно борцам за экологию достаточно лишь пару раз взглянуть на не слишком приятную субстанцию, налипшую на клапан, чтобы понять, что им не хочется, чтобы это летело обратно во впускной коллектор. Чтобы перекрыть клапан ЕГР, нужно открутить болты и достать прокладку. Далее из листа стали вырежьте по ее форме новую глухую прокладку, в которой должно быть только 2 отверстия для болтов. Теперь ставим обе прокладки на место. Можно также отсоединить вакуумный шланг. Многие автовладельцы отмечают, что после таких действий пропадает турбояма, уходит дымность при резком ускорении, подъеме в гору и на повышенных оборотах, улучшается динамика.После этого в обязательном порядке следует отключить клапан EGR программно.

Чистка ЕГР Вольво | EuroGermesAuto

EGR (Exhaust Gas Recirculation) — система рециркуляции выхлопных газов, возвращающая часть отработавших газов из выпускного коллектора во впускной для их окончательного сжигания. Основная функция системы ЕГР Вольво — снижение токсичности выхлопа во благо экологии. ЕГР устанавливается на дизельные двигатели и на бензиновые (за исключением турбированных).

Чистку ЕГР Вольво рекомендуют проводить при пробеге 70-100 тыс. км, а лучше при прохождении ТО, это поможет вам избежать неприятных сюрпризов от двигателя. Более подверженным поломке считается клапан ЕГР на автомобилях с дизельным двигателем. На клапане скапливается большое количество сажи, поэтому он перестает закрываться надлежащим образом. Как следствие, зазоры в клапане становятся причиной потери мощности двигателя.

Элементы системы ЕГР Вольво, где могут возникать неисправности:

• Сам клапан ЕГР.
• Наружные патрубки для подведения выхлопных газов.
• Термоклапан, подключающий источник разрежения к клапану EGR в зависимости от температуры охлаждающей жидкости или воздуха.
• Преобразователи давления выхлопных газов.
• Соленоиды цифровых или электрических клапанов, управляемые от электронного блока управления.

Признаки неисправности системы ЕГР автомобилей Вольво

Симптомы некорректной работы системы ЕГР могут быть следующие:

• потеря мощности двигателя;
• повышенный расход топлива;
• рывки и провалы при движении автомобиля на низких оборотах;
• необычно густой выхлоп;
• снижение уровня антифриза в системе охлаждения.

Если вы заметили в работе автомобиля вышеперечисленные признаки некорректной работы, обращайтесь в наш сервис Вольво по вопросам чистки системы ЕГР Вольво и замене компонентов ЕГР.

Наш сервис-центр по ремонту автомобилей Вольво в Санкт-Петербурге осуществляет комплекс работ по чистке системы ЕГР по разумным ценам. Перед выполнением работ по чистке ЕГР в обязательном порядке проводится диагностика системы. После этого перечень и стоимость работ согласуются с заказчиком, затем мастер приступает к устранению неполадок.

Признаки неисправности клапана ЕГР | Электрооборудование автомобилей

Ваш клапан EGR (Клапан рециркуляции выхлопных газов) сломался? Возможно.  Ниже я расскажу вам о симптомах его неисправности. Но прежде чем начинать замену деталей, имейте в виду, что проблемы в работе двигателя, которые указывают на неисправный клапан EGR, также могут указывать и на проблемы в других частях системы. Если Вы не выявите и не устраните другие неполадки, то в конечном итоге просто замените детали без необходимости и потратите время и деньги.

Так что эта статья расскажет вам про:

• симптомы неисправного клапана EGR;
• как понять, является ли проблемой ваш клапан EGR или что-то еще;
• для чего нужен клапан EGR и как он работает;
• и про разновидности клапанов EGR.

Клапан EGR каналы забиты отложениями углерода.

Симптомы неисправного клапана ЕГР

Симптомы неисправности клапана EGR включают:

• Нестабильный холостой ход или запуск,
• запах топлива,
• увеличенный расход топлива,
• посвистывание, постукивание или удары,
• повышенное содержание выхлопных газов,
• горит лампа Check Engine (Чек Энджин) — Проверь Двигатель.

Клапан Застрял Открытым или Клапан Застрял Закрытым

Клапан ЕГР может выйти из строя в двух случаях, с различными симптомами: он может быть все время открыт, или он может быть все время закрыт.

Если клапан EGR постоянно Открыт:

Это вызовет непрерывный поток выхлопных газов во впускной коллектор. При этом вы заметите один или несколько следующих симптомов:

• Неровный холостой ход при запуске двигателя (то есть, когда двигатель холодный), а иногда и при торможении или при парковке (то есть при низких оборотах при разогретом двигателе).
• Глохнет, когда двигатель работает на холостом ходу.
• Увеличение расхода топлива.
• Легкий или сильный запах топлива во время эксплуатации транспортного средства из-за увеличения количества углеводородов, выходящих из выхлопной трубы (см. следующий симптом).
• Ваш автомобиль не проходит тест на выбросы. Когда двигатель работает на низких оборотах, более низкие температуры в камерах сгорания препятствуют сжиганию всего топлива, поэтому поток несгоревших углеводородных газов, выходящих из выхлопной трубы, значительно увеличивается.
• Контрольный Индикатор двигателя (или Check Engine, MIL, в зависимости от модели) загорается на приборной панели.

Если клапан EGR постоянно Закрыт:

В этом случае полностью перекрыт поток выхлопных газов во впускной коллектор. По этой причине вы заметите один или несколько следующих симптомов:

• Постукивание двигателя на низких оборотах (немного выше оборотов холостого хода). Стук — это звук раннего воспламенения топлива при высоких температурах.
• Громкие «прострелы» в глушитель. Появление позднего зажигания, которое в достаточной степени может причинить повреждение двигателю.
• Ваш автомобиль не проходит тест на выбросы. Высокие температуры в камере сгорания позволяют избыточно образовывать оксиды азота, которые выделяются через выхлопную трубу.
• На приборной панели загорается лампа Проверь Двигатель .

Устранение неполадок: это Клапан ЕГР или что-то еще?

Диагностика осложняется тем, что проблемы в работе двигателя которые указывают на неисправный ЕГР, могут также возникнуть из-за других частей системы:

• свеча зажигания,
• высоковольтные провода зажигания,
• топливный фильтр,
• регулятор топливного насоса ,
• и различные датчики двигателя.

Увеличение выбросов углеводородов не обязательно вызвано постоянно открытым клапаном рециркуляции ОГ. Проблемы в других системах могут вызвать тот же симптом: утечка топливных форсунок, неправильный угол зажигания, низкая компрессия в цилиндрах, неисправный датчик кислорода или другие проблемы.

Точно так же увеличение NOx может быть вызвано утечкой вакуума (подсос воздуха), засорением топливной форсунки, низким давлением топлива, утечкой (прогарание) прокладки головки или другими проблемами.

Неравномерный холостой ход может быть вызван неисправной катушкой зажигания, утечкой вакуума или проблемой системы зажигания.

Поэтому, прежде чем тратить деньги и менять клапан EGR, устраните неполадки других компонентов системы, чтобы попытаться сузить проблему. Эта статья, предлагает ряд процедур по устранению неполадок вакуумных клапанов EGR и клапанов с электро-вакуумным управлением, и поможет вам выяснить, в чем ваша проблема.

Если ваш автомобиль оборудован электронным клапаном EGR, то искать и устранять неисправность будет легче, потому что он будет иметь контрольную лампу Check Engine на приборной панели, и вы легко можете узнать какая неисправность системы двигателя вызвала ее включение. С помощью сканера вы можете прочитать коды неисправностей из памяти компьютера и посмотреть, какие системы или компоненты вызывают проблему. Далее, вы можете определить конкретную неисправность с помощью руководства по ремонту для вашего автомобиля.

Работа EGR (аббревиатура от 

Exhaust Gas Recirculation): Система Рециркуляции Отработавших Газов

Наружный воздух, поступающий через впускной коллектор двигателя, содержит около 80% азота и 20% кислорода, а также небольшое количество других элементов. Когда атмосферный воздух смешивается с топливом и воспламеняет в камере сгорания, температуры могут достигнуть  1370o С. Сгорание при этих температурах окисляет, обычно инертный газ, азот, создавая оксиды азота (NOx), которые вызывают загрязнение воздуха и проблемы со здоровьем человека.

Однако, когда сожженные выхлопные газы вводятся обратно в камеру сгорания через клапан рециркуляции ОГ, температура уменьшается, препятствуя образованию газов NOx.

Что делает Клапан EGR?

Клапан EGR сконструирован для осуществления подачи отработанных газов во впускной коллектор в контролируемом количестве. Как таковой, это простой клапан который закрывается и раскрывается как нужно.

Клапан EGR выполняет всего одну задачу, независимо от конфигурации системы, типа управления и числа датчиков: то есть, или открыться и пустить отработанные газы в камеру сгорания, или закрыться и не давать им туда попасть.

Всякий раз, когда вы запускаете двигатель, клапан включается, но стоит в закрытом положении, блокируя поток выхлопных газов.

Как только двигатель достигает рабочей температуры и обороты увеличиваются, клапан — либо посредствам вакуума, либо через электронное управление — постепенно открывается, позволяя сжигаемым выхлопным газам входить и объединяться с воздушно-топливной смесью внутри камеры сгорания. Если вы замедляетесь или останавливаетесь, клапан постепенно закрывается и блокирует поток выхлопных газов. Весь процесс продолжается до тех пор, пока двигатель работает.

После выключения двигателя клапан рециркуляции ОГ закрывается и остается в этом положении.

Типы систем EGR

Современные бензиновые и дизельные двигатели используют одну из нескольких различных конфигураций клапанов EGR.

• На более старых моделях автомобилей клапан EGR выглядит как круглый толстый металлический диск диаметром около семи сантиметров, располагается обычно в верхней части двигателя или сбоку. На этих более старых моделях, вакуумный шланг небольшого диаметра приводит в действие основной клапан EGR. Шланг соединяет верхнюю часть клапана с корпусом дроссельной заслонки или карбюратором. Металлический диск клапана включает в  себя диафрагму, пружину, и вакуумный плунжер.
• Более последние модели оборудованы электронно-вакуумными клапанами EGR  внутри небольшого блока или цилиндра. Клапан работает так же, как и в старых моделях, за исключением того, что электронный датчик положения EGR взаимодействует с компьютером автомобиля для лучшего контроля. Также можно увидеть электрические соленоиды соединенные вакуумными трубками с клапаном.
• Более новые модели используют электронные системы EGR которые могут включать дополнительные компоненты, и даже цифровой клапан который полностью исключает потребность в вакууме.
• В самых радикальных конструкциях, реализованных в нескольких моделях, стала замена клапана EGR жиклером в нижней части впускного коллектора.
• Некоторые современные высокоэффективные двигатели, например, с переменным временем открытия клапана (VVT), вовсе не используют систему EGR.

Типы клапанов EGR

• Вакуумно управляемый клапан EGR
• Клапан EGR обратного давления
• Клапан EGR с электронно-вакуумным управлением
• Цифровой клапан EGR
• EGR жиклер (в место клапана EGR)

Вывод

Симптомы неисправности клапана EGR варьируются и схожи с проблемами в других системах двигателя. Но теперь, когда вы знаете типичные симптомы проблемных клапанов EGR производя диагностику, сможете включить их в ваши тесты по устранению неполадок. И, пытаясь решить проблему, старайтесь сдерживайте себя от замены компонентов прежде чем поймете, какая именно часть вызывает у вас проблемы. Иначе, вы будете просто тратить время и деньги понапрасну.

 

 

Замена клапана ЕГР на Форд Транзит: признаки и причины неисправности

Забота об окружающей среде является постоянно набирающей популярность тенденцией среди автопроизводителей и, конечно, Форд не мог остаться в стороне. За снижение токсичности выхлопных газов в этом автомобиле отвечает специально разработанная система рециркуляции выхлопных газов, а её главным элементом является клапан EGR.

Как работает и когда требуется замена клапана ЕГР на Форд Транзит?

Основной задачей системы рециркуляции является уменьшение температуры сгорания топлива, что оказывает весьма положительное влияние на уровень токсичности выхлопных газов, заметно снижая его.

Принцип работы системы состоит в следующем — выхлопные газы из выпускного коллектора частично подаются не в выхлопную трубу, а непосредственно во впускной. Особенно их количество возрастает, если двигатель работает на малых оборотах. По мере увеличения их числа клапан постепенно сокращает подачу выхлопных газов во впускной коллектор.

Попадая в коллектор выхлопные газы смешиваются с кислородом, сокращая содержание последнего в поступающей в двигатель смеси — таким образом температуру сгорания удается существенно снизить.

Вторая функция данного элемента — нейтрализация оксидов азота, которые без него составляют существенную часть циркулирующих по системе газов. Задерживая микрочастицы, клапан также сокращает содержание сажи в выхлопных газах. Это особенно важно для автомобилей с дизельными двигателями, где подобным образом удается снизить данный показатель сразу на 10%.

Виды клапанов EGR на Форд Транзит

На данный автомобилях используют два вида данных элементов. Они могут быть:

• электропневматическими;
• электронными.

От того, какой именно тип клапана используется в системе рециркуляции на вашем Транзите, зависит, какому европейскому стандарту будет соответствовать выхлоп вашего авто. В первом случае это будет Евро-2 и Евро-3, а во-втором — Евро-4 и Евро-5.

Для обоих видов срок службы, заявленный производителем, составляет от 60 до 100 тысяч километров пробега, однако реалии нашей страны вносят в него существенные коррективы.

Некачественное топливо забивает клапан сажей гораздо быстрее указанного срока и, соответственно, он полностью перестаёт выполнять свои функции.

Как понять, что клапан неисправен?

О возможных неполадках в работе этого элемента говорит достаточно широкий спектр признаков:

• мотор начинает неустойчиво работать на холостом ходу;
• когда автомобиль ускоряется, пропадает плавность хода, движение осуществляется рывками;
• двигатель трудно завести;
• расход топлива при прочих неизменных параметрах увеличивается.

Конечно, любой из вышеперечисленных признаков может говорить о достаточно широком спектре неполадок в работе двигателя и топливной системы, поэтому неисправность системы рециркуляции может быть выявлена только поле тщательной диагностики.

Показанием к её проведению нередко служит загоревшаяся на приборной панели контрольная лампа. Еще один симптом, при появлении которого стоит поторопиться с диагностическими работами, — появление сизого дыма из выхлопной трубы, которое явно говорит о неполадках в рециркуляции газов Транзита.

Клапан ЕГР на Форд Транзит: менять или глушить?

Когда диагностика выявляет, что вышел из строя именно этот элемент, перед автовладельцем встаёт вопрос, заглушить или заменить клапан ЕГР. Важно понимать, что заглушка, конечно, возможна, но оптимальные параметры работы могут быть достигнуты только при замененном и корректно отрегулированном клапане. Если его заглушить топливная система автомобиля будет функционировать, но многие необходимые показатели существенно упадут.

Другой важный момент — за исправностью клапана ЕГР нужно следить и заменять его своевременно. Некорректно работающий клапан наносит вашему авто и окружающей среде значительно больший ущерб, чем заглушенный.

Как производят замену клапана ЕГР в автосервисе?

Стоимость данного элемента на Форд Транзит достаточно высока, а повредить его в процессе установки легко, поэтому лучше доверить данную процедуру профессионалам.

После замены клапана обязательно выполняется контроль настроек работы топливной системы и при необходимости их корректировка.

Если данную операцию проигнорировать, что Именно поэтому заменить клапан ЕГР самостоятельно без специального оборудования не представляется возможным — необходимо обращаться в сервис и тщательно выбирать мастеров, которым вы доверите выполнение данной задачи.

Своевременная и корректная замена клапанов ЕГР обеспечивает оптимальный режим работы двигателя и топливной системы и позволяет машине соответствовать принятым стандартам очистки выхлопных газов даже через много лет, прошедших с момента её покупки, что особенно важно, если вы совершаете на ней зарубежные поездки.

IUGR при беременности — типы, причины, признаки и лечение

Наша цель FirstCry Parenting — предоставить вам наиболее полную, точную и актуальную информацию.

Каждая статья, которую мы публикуем, соответствует строгим правилам и включает несколько уровней рецензирования как нашей редакционной командой, так и экспертами. Мы приветствуем ваши предложения по повышению полезности этой платформы для всех наших пользователей. Напишите нам по адресу [email protected]

Последнее обновление 10 апреля 2020 г.

Ограничение внутриутробного развития (ЗВУР) — это состояние, при котором рост плода ограничен, а размер плода меньше 90% плодов того же возраста.Младенцы в этом состоянии также известны как «маленькие для гестационного возраста», и на них приходится до 5% всех беременностей.

Что такое ограничение внутриутробного развития?

ЗВУР — это состояние, при котором рост ребенка в утробе матери замедляется. Это также известно как задержка внутриутробного развития или ограничение роста плода.

Типы

Существует два типа ограничения внутриутробного развития плода — симметричный IUGR и асимметричный IUGR.

Симметричный ЗВР

Симметричная ЗВРП, также известная как Первичная ЗВРП, включает 20-25% случаев ЗВРП. В этом состоянии ребенок демонстрирует общее ограничение в росте, и все внутренние органы уменьшаются в размерах.

Асимметричный IUGR

Асимметричная ЗВРП, также известная как Вторичная ЗВРП, — это когда голова и мозг ребенка имеют нормальный размер, а остальная часть его тела сравнительно небольшая. Это состояние сложнее диагностировать и может оставаться незамеченным до третьего триместра.

Причины ЗВУР

ЗВУР может быть вызвано различными факторами, начиная от истории болезни родителей и заканчивая осложнениями беременности.Ниже приведены некоторые из причин ЗВУР:

.

• Известно, что некоторые заболевания вызывают IUGR. Основными причинами среди них являются хроническая гипертония, проблемы с функцией почек, болезни сердца, заболевания легких, синдром антифосфолипидных антител, серповидноклеточная анемия и прогрессирующий диабет.
• Если есть аномалии в плаценте или она слишком мала, она будет неэффективна в обеспечении ребенка необходимыми питательными веществами и в удалении отходов из крови ребенка, что приводит к ЗВУР.
• Известно, что причиной этого состояния также являются такие аномалии, как анэнцефалия (отсутствие большой части мозга), синдром Дауна, дефекты почек, хромосомные дефекты и т. Д.
• Матери, вынашивающие двойню или тройню, также могут страдать от ЗВУР.
• Если мать в анамнезе злоупотребляла алкоголем и наркотиками или курила, риск ЗВУР увеличивается.
• Болезни, переносимые матерью, такие как краснуха, сифилис и токсоплазмоз.
• Если мать недоедает во время беременности, рост ребенка замедляется.
• Противосудорожные препараты, назначаемые матери во время беременности, также могут быть причиной.
• Если у матери недостаточный вес, это может иметь прямое влияние на рост будущего ребенка.
• Неисправность пуповины также может вызвать ЗВУР.

Каковы симптомы ограничения внутриутробного развития?

Хотя небольшой размер ребенка может указывать на это заболевание, важно также отметить, что не все дети, рожденные маленькими, имеют ЗВУР.

Основным признаком ЗВУР является признак «малость для гестационного возраста» (SGA). Ребенок считается ребенком SGA, если его предполагаемый возраст ниже 10-го процентиля. то есть, если предполагаемый вес ребенка составляет менее 90% детей того же гестационного возраста. Ребенок также может казаться худым, бледным, иметь дряблую, сухую кожу или быть маленьким в целом. Кроме того, пуповина тонкая и тусклая, а не толстая и блестящая.

Диагностика и тесты на ЗВУР

Врачи могут использовать различные методы для проверки примерного размера ребенка в утробе матери.Одна из наиболее распространенных процедур тестирования — измерение расстояния от верхушки матки матери до ее лобковой кости. На 20 неделе беременности это измерение в сантиметрах должно примерно соответствовать количеству недель беременности. Если результат измерения ниже ожидаемого, это явный признак того, что ребенок не растет обычным образом.

Существуют также другие тесты, которые можно провести для проверки на ЗВУР, которые включают:

1.

УЗИ

Ультразвук — это метод радиологии IUGR, который создает изображение ребенка в утробе матери с помощью звуковых волн.Ультразвук позволяет врачу увидеть ребенка в утробе матери и измерить его голову и живот. Затем эти измерения сравниваются с диаграммами роста для оценки веса ребенка. Этот метод также можно использовать для определения количества околоплодных вод в матке. Любой объем околоплодных вод ниже необходимого может указывать на ЗВУР.

2. Доплеровский поток

Это метод измерения потока крови, ее количества и скорости, с которой кровь течет по кровеносным сосудам.Допплерография в ЗВУР позволяет измерить кровоток в пуповине и кровеносных сосудах развивающегося мозга ребенка.

Факторы риска, связанные с ЗВУР

Есть несколько факторов, которые могут вызвать ЗВУР. Было замечено, что матери, вынашивающие двойню и тройню, подвергаются риску, как и матери, ранее перенесшие ЗВУР. Также было замечено, что риску подвержены женщины с недостаточным весом или женщины с плохим аппетитом. Уязвимы также женщины с заболеваниями легких, сердца, крови и почек.

Осложнения

Некоторые осложнения, которые могут возникнуть из-за IUGR, включают:

• Маленький размер ребенка означает, что он не может получать достаточное количество кислорода и питательных веществ.
• Может потребоваться кесарево сечение, поскольку ребенок не сможет выдержать суровые естественные роды.
• Ребенок с недостаточным весом склонен к инфекциям и желтухе.
• Ребенку может быть трудно кормить.
• Ребенок не может поддерживать температуру тела.
• В некоторых случаях возможны преждевременные роды.
• Слабая иммунная система, которая может сделать ребенка уязвимым для инфекции.
• Повышенная вероятность мертворождения при крайне низкой массе тела при рождении.
• Младенцы, рожденные с неврологическими расстройствами из-за крайне малого веса.
• Младенцы с нарушением функции почек, опять же из-за чрезвычайно малого веса.

Эффекты ЗВУР

Некоторые эффекты беременности ЗВУР перечислены ниже:

• Плоды с ЗВУР в некоторых случаях могут демонстрировать изменение сердечной функции.
• Это может иметь прямое влияние на способность плода приобретать генетический потенциал роста из-за недостаточности питания.
• Недостаточное питание может привести к гибели плода.
• ЗВУР плоды находятся в серьезной опасности перинатальной асфиксии, поражающей различные органы.
• Младенческая смертность среди детей с ЗВУР высока.
Плоды
• IUGR иногда также могут страдать от задержки неврологического развития.

Лечение и ведение ЗВУР

Существуют определенные меры предосторожности, которые можно предпринять для борьбы с ЗВУР.Вот некоторые из них:

1. Не употребляйте алкоголь, табак или легкие наркотики.
2. Обеспечьте здоровое питание, избегая продуктов, упомянутых врачом.
3. Не пропускайте дородовые консультации.
4. Проверить назначенные лекарства на наличие побочных эффектов.
5. Соответствующий отдых может помочь младенцам с ЗВУР во время беременности.

Хотя не существует специальных методов лечения или лекарств для женщин с беременностью с ЗВРП, есть некоторые методы лечения, которые могут помочь:

1. Матери могут быть назначены лекарства для улучшения кровотока.
2. Матери можно своевременно оказать помощь в связи с любыми другими осложнениями, которые могут быть у нее, которые также могут способствовать развитию ЗВУР.
3. Можно вводить внутривенные лекарства, стероиды и питательные вещества, чтобы помочь плоду быстрее созреть.

Профилактика

Некоторые профилактические меры, которые могут быть предприняты:

• Если проблемы с плодом могут быть обнаружены раньше, их можно лечить раньше. Обязательно посещать все дородовые консультации.
• Если ребенок недостаточно двигается или пинается, обратитесь к врачу, поскольку это может указывать на проблему.
• Все лекарства, принимаемые матерью, следует проверять, поскольку некоторые лекарства, которые мать может принимать при другом осложнении, могут представлять угрозу для ребенка.
• Ешьте здоровую пищу и держитесь подальше от алкоголя, табака и наркотиков.

Чего ожидать после доставки

ЗВРП во время беременности — это не конец света, так как большинство младенцев ЗВРП догоняют других детей после рождения.В случае тяжелой ЗВУР младенцев могут столкнуться с осложнениями, с которыми сталкиваются недоношенные дети, но они также могут жить нормальной жизнью, когда им исполнится около трех лет. Несмотря на то, что ЗВУР является опасным заболеванием, достижения современной медицины и более глубокие знания об этом состоянии позволяют нам решать большинство связанных с ним проблем.

Ресурсы и ссылки: WebMD

Также читайте: Как помочь вашему недоношенному ребенку набрать вес

Аномалии развития женских репродуктивных органов

ВВЕДЕНИЕ

Понимание врожденных аномалий, с которыми они встречаются в клинической практике, значительно улучшается не только знанием нормальной эмбриологии и механизма формирования нормальных младенцев, но также пониманием процессов, которые приводят к развитию аномалий. ^{1 , 2 , 3 , 4} Осведомленность о пороках развития и систематическое обследование и оценка каждого новорожденного значительно увеличит количество обнаруженных аномалий. В некоторых случаях, например, при врожденной гиперплазии надпочечников, неперфорированном анальном отверстии, диафрагмальной грыже и атрезии пищевода, раннее выявление и быстрое вмешательство могут спасти жизнь. У взрослых аменорея является важным признаком и может указывать на неперфорированную девственную плеву, перегородку влагалища или отсутствие матки.Обнаружение одной аномалии должно побудить внимательного гинеколога провести полное исследование для выявления аномалий почек и мочеточников, особенно единственной тазовой почки, которую можно удалить как «тазовую массу». Многие аномалии возникают нечасто, так что только врачи в крупных медицинских центрах могут видеть их достаточно часто, чтобы знать о возможных аномалиях и их причинах, прогнозе и, в некоторых случаях, коррекции. Выявление и интерпретация таких отклонений представляют собой настоящую проблему для клинициста.Знание проблем и подводных камней в лечении этих дефектов принесет пользу как акушеру, так и хирургу-гинекологу.

ПРИЧИНЫ ПРАВИЛ

Причины врожденных пороков развития или аномалий, присутствующих при рождении, могут быть экологическими или генетическими (хромосомные аномалии). ⁵ Не всегда легко разделить два фактора; оба могут работать у одного и того же эмбриона или плода. Быстрорастущие эмбриональные органы наиболее чувствительны к воздействиям окружающей среды.Миллен ⁶ классифицировал механизмы образования аномалий следующим образом:

1. Остановка развития — прекращение развития до завершения
   
2. Агенезия или аплазия — нарушение нормального развития
   
3. Гиперплазия или локальное избыточное развитие
   
4. Аберрантное развитие
   
5. Нарушение нормальной резорбции (слишком много или слишком мало) или резорбция в неправильных местах
   
6. Вторичная дегенерация нормально развитых структур
   

Миллен также подчеркивает, что «период, когда факторы окружающей среды могут влиять на развитие эмбриона, — это период, когда факторы окружающей среды могут влиять на развитие эмбриона. очень короткий, почти закончился к концу восьмой недели беременности «.Органогенез происходит с 13 по 60 день; тератогенные (G. teras, monster) возбудители наиболее опасны в этот период. Существует временная зависимость между конкретными системами органов и чувствительностью к факторам окружающей среды, а также взаимосвязь между конкретными тератогенами и конкретными системами органов. Примерами являются инфекции краснухи, возникающие в первом триместре, с высокой частотой возникновения катаракты, глухоты и пороков сердца, а также использование талидомида с различными пороками развития рук и ног.

Nugent ⁷ детально оценил механизмы действия различных тератогенных факторов окружающей среды. К ним относятся следующие:

1. Ионизирующее излучение
   
2. Жизненно важные заболевания и связанные с ними инфекции
   
3. Химические факторы
   
4. Иммунологические нарушения
   
5. Гормоны
   
6. Факторы питания
   

Ионизирующее излучение, вероятно, является одним из наиболее известных повреждающие факторы. Такие инфекции, как вирус краснухи, цитомегаловирус и Toxoplasma gondii , могут вызывать серьезные повреждения глаз и центральной нервной системы. К химическим веществам относятся аминоптерин (вызывающий дефекты скелета и повреждение нервной системы), метотрексат и талидомид. Иммунологические нарушения включают несовместимость резус-фактора. Гормональное повреждение особенно интересно: введение экзогенного тестостерона, синтетических прогестагенов и подобных препаратов может вызвать ятрогенные деформации женских половых органов.Патологическая гиперандрогенемия, наблюдаемая при лютеомах беременности, может привести к вирилизации новорожденного женского пола. Факторы окружающей среды, такие как воздействие паров дизельного топлива, также были связаны с вирилизацией из-за ингибирования ароматазы и накопления избыточного тестостерона. ⁸ Факторы питания, по-видимому, имеют незначительное прямое тератогенное действие на плод.

ЦИТОГЕНЕТИКА

В 1923 году Пейнтер сообщил, что в нормальной человеческой клетке 48 хромосом. Правильное число 46 было установлено в 1956 году Тиджо и Леваном. ⁹ В 1956 году было показано, что синдром Дауна, синдром Тернера и синдром Клайнфельтера являются результатом хромосомных аномалий. Портер ¹⁰ указал, что теперь мы можем различать каждую отдельную хромосому и различные области каждой хромосомы. Нормальные варианты могут быть надежно определены, дополнительные хромосомы, участвующие в аномалиях, могут быть точно идентифицированы, теперь можно распознать небольшие дефекты, ранее пропущенные, а структурные дефекты могут быть точно картированы путем отслеживания обменных сегментов хромосом.Четкий цитогенетический диагноз может служить руководством к рациональному плану лечения, консультированию в отношении прогноза и генетических проблем, а также при наблюдении за беременностью у людей с повышенным риском рождения детей с дефектами.

Есть сотни хромосомных аномалий; большинство из них связаны с видимыми морфологическими дефектами, которые должны предупреждать врача о возможности хромосомных аномалий. Были описаны нарушения развития гонад, такие как синдром Клайнфельтера (47XXY) и синдром Тернера (45X) с анеуплоидией половых хромосом.Даже делеции в областях хромосомы X или Y могут быть вредными для нормального развития. Генные делеции в дистальных плечах Х-хромосомы (Xp22.3) вызывают низкий рост, умственную отсталость, Х-связанный ихтиоз и синдром Каллмана. ¹¹ Дистальная область Y-хромосомы содержит определяющую пол область Y-хромосомы (SRY), которая кодирует ген фактора, определяющего яички (TDF). ¹² Делеции в этой области вызывают дисгенезию гонад и полосатость гонад. Перенос этой области в Х-хромосому приводит к появлению мужчины ХХ.Еще одна интересная область в Y-хромосоме — это область фактора азооспермии (AZF), которая связана со сперматогенезом. Было обнаружено, что одна из подгрупп генных перестроек на Y-хромосоме, «микроделеции», является основной причиной мужского бесплодия в некоторых популяциях. ¹³ С уточненным цитогенетическим картированием мы сможем лучше коррелировать фенотип с генотипом.

Сложность быстро меняющейся области цитогенетики не только поразительна, но и открывает захватывающие перспективы новых знаний, новых открытий и новых клинических инструментов.С помощью этих новых инструментов перед акушером / гинекологом, репродуктивным эндокринологом и педиатром возникают проблемы. Генетический анализ может стать обычным делом для каждого эмбриона, плода или новорожденного. Эмбрионы могут быть подвергнуты биопсии и проверке одной клетки на анеуплоидию до имплантации. ¹⁴ Этот метод может улучшить исходы беременности и снизить частоту выкидышей, особенно в парах с множественной потерей плода. ¹⁵ Последствия для общественного здравоохранения поразительны, и показания для тестирования увеличиваются.

ГАМЕТОГЕНЕЗ

Слияние сперматозоида и яйцеклетки знаменует собой начало новой личности. Оплодотворение яйцеклетки — дело удивительно сложное. Формирование яйцеклеток (оогенез) и образование сперматозоидов (сперматогенез) имеют много общего, хотя они различаются в отношении определения пола. В нормальной клетке человека 44 соматических хромосомы и две половые хромосомы. ⁹

Оогенез человека начинается с образования первичного ооцита, который содержит 44 + XX хромосомы.Количество половых клеток фиксируется во время развития плода и не может быть восстановлено. Ооцит подвергается мейозу — процессу, который генерирует гаплоидные гаметы посредством специального процесса, который состоит из одного раунда репликации ДНК, за которым следуют два раунда деления клеток. У людей ооцит начинает мейоз во время эмбриогенеза и остается заблокированным в профазе I до овуляции, когда мейоз возобновляется. Завершение этого первого деления возобновляется с овуляцией, и нормальное, или диплоидное число хромосом, обнаруженное в клетках тела, сокращается до гаплоидного (G. хап., одиночный) номер. Это происходит так, что после оплодотворения восстанавливается нормальное хромосомное число 44 соматических хромосом и двух половых хромосом. Во время этого первого деления созревания вторичный ооцит (22 + X) сохраняет большую часть цитоплазмы, в то время как другая половина ядра остается в виде небольшого первого полярного тельца. Второе деление созревания приводит к образованию зрелой яйцеклетки (22 + X) и второго полярного тельца. Мейоз является необходимым этапом полового размножения и имеет решающее значение для создания генетического разнообразия посредством рекомбинации.У людей мейотические ошибки приводят к репродуктивной недостаточности из-за анеуплоидии, самопроизвольного аборта или бесплодия. ^{16 , 17}

Развитие мейоза у мужчин является непрерывным, а у людей начинается с периода полового созревания. Это резко контрастирует с самками, у которых мейоз начинается во время эмбриогенеза, но поддерживается в состоянии остановки профазы I до наступления половой зрелости, когда происходит овуляция. Ооцит может оставаться в профазе остановки более 40 лет.Сперматогоний образуется в яичках с набором хромосом 44 + XY. Эта половая Y-хромосома определяет мужское развитие. Сперматогоний превращается в относительно большой сперматоцит (44 + XY). Это, в свою очередь, подвергается первому делению созревания (мейотическому) с образованием вторичных сперматоцитов, половина из которых 22 + X, а половина — 22 + Y. Во время второго деления созревания вторичные сперматоциты снова делятся на сперматиды, половина из которых 22 + X и половина из которых 22 + Y.Через 1-2 недели сперматиды становятся зрелыми сперматозоидами. В отличие от самки, у которой один первичный ооцит дает единственный зрелый ооцит, один сперматогоний дает четыре зрелых сперматозоида. Эти сперматозоиды должны претерпеть дальнейшие изменения, прежде чем они смогут оплодотворить яйцеклетку. Первое изменение, известное как емкость, является физиологическим изменением, вероятно, связанным с удалением защитного покрытия. ¹⁸ После этого возникает акросомная реакция на переднем конце сперматозоида, где в стенке образуются небольшие перфорации.Ферменты, проходящие через эти отверстия, переваривают путь сперматозоидов через корону и блестящую зону.

Транспортировка яйцеклетки — это механизм, с помощью которого неподвижная яйцеклетка переносится потоком перитонеальной жидкости в воронку трубки. Этот поток создается стремительными движениями фимбрий. Яйцеклетка попадает в трубную ампулу частично за счет мышечных сокращений трубки, но в основном в результате действия ресничек. При любом нормальном половом акте более 300 миллионов сперматозоидов откладываются во влагалище возле зева шейки матки.Лишь несколько тысяч сперматозоидов достигают яйцеводов и лишь несколько сотен достигают ампулы, где обычно происходит оплодотворение. По мере того, как головка сперматозоида продвигается вперед, она достигает поверхности яйцеклетки и прикрепляется так, что ее ядро ​​находится внутри мембраны яйцеклетки. В результате изменяется пеллюцида и поступление других сперматозоидов затрудняется. В то же время вторичный ооцит завершает свое второе мейотическое деление и вытесняет второе полярное тельце. Мужской и женский пронуклеусы соприкасаются около центра яйцеклетки и смешивают свои хромосомы.В процессе оплодотворения хромосомы отца и матери смешиваются, диплоидное число (46) хромосом восстанавливается, а пол определяется наличием или отсутствием Y-хромосомы, или мужской хромосомы.

Расщепление

Оплодотворенная яйцеклетка претерпевает серию быстрых митотических делений, проходя по трубке. Через несколько дней образуется клубок клеток, называемый «морула» (L. morus, шелковица). Через 5 дней в моруле появляется заполненное жидкостью пространство, которое теперь называется «бластоцистой» (G. blastos, зародыш) (рис. 1.). На одной стороне полости бластоцисты на месте зародыша появляется внутренняя клеточная масса. К 6 дню бластоциста имплантируется, и клетки трофобласта проникают в суккулентный эндометрий или децидуальную оболочку. На второй неделе эмбрион становится биламинарным диском (рис. 2).
Рис. 1. Человеческая бластоциста, показывающая внутреннюю клеточную массу в положении «9 часов» и периферию выстилки трофэктодермы.

Рис.2. Биламинарный зародышевый диск. Клетки эмбрионального диска более плоские и дифференцируются на два слоя: эпибласт и гипобласт. Эпибласт формирует все три слоя триламинарного зародышевого диска. Внеэмбриональная энтодерма, включая желточный мешок, происходит от гипобласта. Биламинарный диск зажат между амниотической полостью и желточным мешком. Большой круг темных клеток — цитотрофобласт.

Амниотическая полость появляется над эмбриональной эктодермой, в то время как полость бластоцисты развивается в желточный мешок.У людей желточный мешок никогда не вырабатывает желток как таковой, но вносит важный вклад в органогенез. Вокруг амниона, желточного мешка и эмбриона находится внеэмбриональная мезодерма, в которой появляются изолированные лакуны. Эти целомические пространства быстро сливаются и образуют большие области внеэмбриональной целомы (G. koiloma, hollow). В течение третьей недели развивается трехслойный эмбрион, состоящий из эктодермы, энтодермы и мезодермы. Развиваются хорда и хордовый канал. Плоский эмбриональный диск складывается в примерно цилиндрическую форму, и быстрый рост эмбриона приводит к складыванию на обоих концах эмбриона.На хвостовом конце развивается хвостовая складка, включающая часть желточного мешка, которая становится задней кишкой. Часть задней кишки становится клоакой, отделенной от амниотической полости клоакальной мембраной, в то время как вентральное выпячивание развивается в виде аллантоиса (G., псевдоним, колбаса).

Очень рано в эмбриональном развитии появляется примитивная полость тела (внутриэмбриональная целома). Идя продольно по бокам полости, развивается зачаток половых гребней. Первичные клетки собираются вдоль этих гребней, чтобы сформировать самые ранние элементы будущих гонад.Разрабатываются два комплекта будущих систем воздуховодов. Формируются мезонефрические мочевые протоки, которые на каудальном конце соединяются с мочеполовой пазухой и клоакой. Парамезонефрические или мюллеровы протоки развиваются латерально и параллельно мезонефрическим протокам. ¹⁹ Эти урогенитальные гребни становятся более заметными и сливаются в каудальном направлении, образуя половой канатик. Во время своего развития парамезонефрические (мюллеровы) протоки мигрируют, пока не ложатся бок о бок по средней линии. Эти парамезонефрические протоки первоначально развиваются на краниальных концах, где воронкообразные отверстия сообщаются с будущей брюшной полостью.По мере того, как эти протоки развиваются каудально, они пересекают вентральную сторону мезонефрических протоков, сливаясь по средней линии, что приводит к Y-образной трубчатой ​​структуре. Каудальная часть этого слитого парамезонефрического протока образует возвышение, известное как бугорок Мюллера, который выступает в мочеполовую пазуху. Хвостовые концы мезонефрических протоков входят в урогенитальный синус по обе стороны от мюллерова бугорка. Под влиянием гормонов яичников (и из-за отсутствия мужских гормонов у женщин) парамезонефрические протоки продолжают свое развитие, формируя половые пути, в то время как мезонефрическая система регрессирует, за исключением некоторых рудиментарных структур.Передние или краниальные части системы парамезонефральных протоков развиваются в яйцеводы или маточные трубы; средняя часть развивается в тело матки, в то время как каудальные сросшиеся части становятся зачатком шейки матки и верхней частью влагалища. При дальнейшем развитии они сливаются, образуя двуствольный орган, который заканчивается мюллеровым бугорком, расположенным в дорсальной части мочеполовой пазухи. У ранних эмбрионов половая дифференциация не проявляется до десятой недели развития.По истечении этого времени мезонефрические или вольфиевые протоки регрессируют у самок, оставляя несколько рудиментарных фрагментов, главным образом в широкой связке. Парамезонефрические или мюллеровы протоки продолжают свое развитие, образуя влагалище, матку и трубы (Таблица 1).

Таблица 1. График развития женских половых путей

9342 903.08

9353

2

Отростки половых шнуров от целомического эпителия

Зачатки коры надпочечников

Уроректальная перегородка начинает разделение клоаки

фаус

3

мюллерова дубергообразная

Размер (мм)	Возраст (недели) *
7,5 дней	Зародыш биламинарного диска
0,21	13 дней	9034 9034 9034 2035000300030003		300030003	1 дней	Сформирован Аллантоис
1,5	2+	Гоноциты расположены в энтодерме желточного мешка 3 0002 3		Вольфиев проток проявляется как слияние пронефрических протоков Аллантоис хорошо сформирован, соединяется с задней кишкой в ​​клоаке Клоакальная мембрана образуется, когда клоака контактирует с задним концом эктодермы
3
3 Вольфовы протоки открываются в мочеполовую пазуху (клоаку)
5		Появление зачатков гонад
6	4+	Первоначальные зародышевые клетки в мезенхиме 1 +	Развитие индифферентных гонад
	5	Вольфовские протоки, открытые в мочеполовую пазуху Мочеточниковые зачатки 3
10		Свободные концы половых шнуров образуют сетчатку яичка	5.5	Воронка и проток Мюллера начинают формироваться Первичное бифуркация зачатка мочеточника Половые различия в наружных гениталиях: уретральная борозда короче у самок Складки уретры развиваются латеральнее центральной борозды
5¾	Дифференциация гонад в семенники у мужчин Мочеточник открывается отдельно от вольфова протока в мочеполовую пазуху
16	6 03	; Уроректальная перегородка завершена Формирование фаллоса из генитального бугорка
18		Вторичная бифуркация зачатка мочеточника Уретральная мембрана (и клоакальная мембрана) 9034	Гонады распознаются как яичники; формирует кору Губно-мошоночная складка развита (боковые вздутия половых органов)
23	8
25			кортикостопия кривизна
30		Распознаваемые интерстициальные клетки
32	9		Нижние мюллеровы протоки слились
45	10	Вольфовы протоки начинают регрессировать у самок Фацетная борозда 9034 легко распознается 9356 формы коронарной борозды 9034 0360 50		Образовалась задняя комиссура Значительное увеличение клеток Лейдига из мезенхимы Простатические зачатки впервые появляются у самцов
56	3	56	3 47 Пол 11 первый заметный Формирование утеровагинального канала, слияние мюллерова протоков с синовагинальными луковицами
65		Вольфовагинальные протоки начинают исчезать Формируются синусовые бугорки Продольные синусные бугорки синусовых бугорков
70	12	Начало затвердевания маточно-влагалищного канала за счет «разрастания как мюллерова, так и синовагинального» эпителия
динальная пластина
100	16	Вольфовские протоки исчезли на этой стадии Наружные гениталии самца полностью сформированы
903	3
150		Первичные фолликулы в центральной части яичника Каналы влагалища от урогенитального синуса вперед Максимальное развитие клеток Лейдига
		Начало усадки и дегенерации клеток Лейдига
180		Влагалище полностью канализировано; гликогенизированный эпителий
187		Семенные канальцы свернутые; lumina
200	24
240	7 месяцев (ранний)	Яичники 9356 9356 9356 9 28	Во время корковой дифференцировки мозговые тяжи скучены по центру; некоторые мозговые канальцы, снабженные зародышевыми клетками, сохраняются в воротах
286	32	Уменьшение количества клеток Лейдига (мужские)
	розетка)

^* Если не указано иное.
От Догерти К.М., Спенсер Р.: Женские половые аномалии. Hagerstown, MD: Harper & Row, 1972.

Громоздкие термины «мезонефрический» (вольфовский) и «парамезонефрический» (мюллеровский) всегда трудно было четко дифференцировать. Мезонефрик означает «средние почки» (пронефрические элементы не являются фактором развития человека). Эпоним «мюллеров проток» глубоко укоренился в литературе как относящийся к матке, трубам и влагалищу, в то время как термин «парамезонефрический», означающий «рядом со средней почечной системой», запомнить легче.Концепция системы парамезонефрических (мюллеровских) протоков как двуствольного органа (предполагающего дробовик) полезна для понимания аномалий развития, поскольку различные задержки роста и сбои в развитии на этой стадии объясняют многие из встречающихся аномалий.

АНОМАЛИИ МАТКИ

Наиболее частые аномалии матки (рис. 3) возникают в результате разной степени нарушения сращения мюллеровых протоков. Эта изменчивость затрудняет классификацию и затрудняет определение истинной частоты возникновения.Многие из этих пороков развития выявляются радиологическими или сонографическими исследованиями. Оценки заболеваемости варьируются от 0,13% до 4,0%. Сообщается, что частота мюллеровских аномалий у пациентов с бесплодием достигает 6,3%. ²⁰ Несмотря на эти аномалии, у многих женщин наступает беременность. Значительно увеличивается количество осложнений при беременности; осложнения включают аборт, недоношенность, послеродовое кровотечение, задержку плаценты и тазовое предлежание. ²¹ Неудивительно, что частота кесарева сечения заметно выше.

Рис. 3. Аномалии матки. A. Двойная матка unicollis. B. Двойная матка с двойным влагалищем. C. Uterus didelphys. D. Перегородка матки с одиночным влагалищем. E. Подводная матка. F. Uterus arcuatus. G. Uterus unicornis с рудиментарным контралатеральным полуутробом.

Двуплексная матка, или двурогая матка, является наиболее частой аномалией матки.Тип unicollis, при котором имеется одна шейка матки с перегородкой, которая не достигает шейки матки, является наиболее частым типом, встречающимся более чем у одной трети всех пациентов с аномалиями матки.

Двуплексная матка, , в которой присутствуют две шейки, встречается реже. Акушерские осложнения случаются часто, но рождение живого ребенка случается.

Uterus didelphys, с полностью отдельными полостями матки, также встречается часто. Шейки внешне соединены, а дно матки внешне отделены.У большинства пациентов влагалище разделено, что приводит к двойному влагалищу. Половинки такой матки часто бывают разного размера. Если есть асимметричная вагинальная перегородка, которая закрывает одно влагалище, это может привести к появлению мукоколпоза или гематоколпоза. Иногда возникают сообщения матки, вовлекающие неполную перегородку матки с частью плода в каждую полость матки.

Перегородка матки — это в основном нормальная матка с перегородкой, доходящей до шейки матки.

Подпалость матки включает частичную перегородку, которая не достигает шейки матки.Близнецы, по-видимому, возникают примерно в три раза чаще у женщин с этим заболеванием, чем у женщин с нормальной маткой; причина не ясна.

Uterus arcuatus — нормальная матка без перегородки. Однако глазное дно с надрезом или уплощением. Обычно это не мешает нормальному протеканию беременности.

Uterus unicornis — матка с одним рогом. Обычно присутствует нормальное влагалище и одна нормальная трубка. Другая половина матки обычно отсутствует или находится в зачаточном состоянии.У большинства пациентов почка отсутствует на стороне отсутствующей матки. Может наступить благополучная беременность.

Отдельные hemiuteri с отдельными влагалищами — редкое заболевание, которое обычно связано с дупликацией уретры и мочевого пузыря или толстой кишки и ануса. Сообщалось о беременности каждой из двух гемиутерий у одной и той же женщины в разное время.

Эти аномалии возникают в результате нарушения сращения парных мюллеровых протоков, но в некоторых случаях имеется истинное дублирование протоков с одной или обеих сторон.Такие дупликации возникают в результате расщепления мюллерова протока на седьмой неделе развития. Могут присутствовать дополнительные трубки или яичники.

Semmens ²² подробно изучил литературу по аномалиям половых путей и оценил 56 личных пациентов, а также 500 случаев из литературы. Он использовал упрощенную классификацию, полностью основанную на функциональной способности полости матки, которая разделила аномалии половых путей на две группы: группа I — гемиутериус одиночного мюллерова происхождения, парные или иные, и группа II — матка двойного мюллерова происхождения, связанные с разной степенью абсорбции.Он пришел к выводу, что если весь функциональный компонент был получен из одного мюллерова протока и его выход во влагалище представляет собой цервикальный канал аналогичного происхождения, его емкость меньше, чем у матки, возникающей в результате слияния двусторонних протоков.

Напротив, если матка образована из двух мюллеровых протоков, ее емкость больше. Семменс пришел к выводу, что пространство, доступное для развивающегося плода, а также различия в маточном кровообращении напрямую влияют на продолжительность беременности, начало и поведение родов, а также на общее состояние плода.Диагностика аномалий матки при беременности всегда затруднена. Наиболее важным фактором является осведомленность об их существовании и частоте, а также о часто возникающих проблемах. Такие данные, как плавающая головка в срок без видимой причины, надрез и расширение дна матки, ненормальное положение, повторяющиеся предлежания, длительный третий период родов, а также задержка или задержка плаценты, указывают на возможность аномалии. При аномальной матке может возникнуть треугольный спазм и образование роговых карманов плаценты, что потребует ручного удаления плаценты.Введение окситоцина в этих обстоятельствах обычно увеличивает степень образования карманов аномальной матки. Среди дородовых пациентов наиболее частыми осложнениями являются пиелит (часто связанный с урологической аномалией), снятие децидуальной гипсовой повязки, кровотечение и преждевременный разрыв плодных оболочек. Осложнения во время родов включают дистоцию перегородки, ущемление негравидного рога, инерцию матки и задержку плаценты. Дистоция плода значительно усиливается. Послеродовые осложнения немногочисленны и включают кровотечение, задержку плаценты и нарушение инволюции матки.Большинство осложнений аномалий матки у беременной женщины можно предвидеть и успешно лечить, если врач осознает возможность аномалий и если природа аномалии известна. Обнаружение асимметрично расположенной шейки матки в своде влагалища, чрезмерно большой шейки матки независимо от наличия перегородки или удвоения шейки матки предполагает аномалию матки. Аномальные конфигурации дна матки в третьем триместре должны указывать на отклонения от нормы для клинициста, так же как и ненормальные предлежания и неспособность задействовать предлежащую часть без видимой причины.В акушерском анамнезе последовательные аборты, рецидивирующие тазовые предлежания или рецидивирующий пиелит должны предупредить акушера о возможности аномалий, а у небеременных женщин — о необходимости гистеросальпингограммы, сонографии с физиологическим раствором, магнитно-резонансной томографии и визуализации почек.

НАЧАЛЬНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ РОГА

О’Лири и О’Лири ²³ рассмотрели и проанализировали 240 опубликованных случаев беременности, произошедшей в рудиментарном роге матки. Они обнаружили, что у 89% и 61% из них разрыв произошел во втором триместре.Смерть плода наступила в 98% случаев. Было несколько сообщений о случаях, описывающих выживание плода после разрыва рудиментарного рога ^{24 , 25 , 26} и несколько случаев, описывающих рождение доношенного плода в неразорвавшемся роге. ^{27 , 28} Поскольку большинство рудиментарных рогов матки толще, чем маточная труба, разрыв обычно происходит позже, чем при трубной внематочной беременности, и вызывает более тяжелое скрытое кровотечение.Выжидательная тактика не подходит для беременности в зачаточном роге.

С появлением более качественных методов визуализации должно стать более распространенной практикой обнаруживать беременность в зачаточном роге на ранних сроках беременности. В 2005 году Jayasinghe и др. опубликовали обзор 336 рудиментарных презентаций рогов (210 гинекологических и 156 акушерских). ²⁹ Не сообщающиеся рога составляли 92% случаев (95% доверительный интервал 88–95%, p <0,001).Диагноз до появления клинических симптомов имел место только у 14% (95% доверительный интервал 7–23%). У большинства функциональных не сообщающихся рогов наблюдается острый акушерский разрыв матки. Если до зачатия выявлен не сообщающийся рог, рекомендуется хирургическое удаление до беременности. Удаление рудиментарного рога можно выполнить с помощью лапароскопии. ^{30 , 31} К сожалению, частота диагностики до катастрофического разрыва остается разочаровывающе низкой.

Помимо заболеваемости, связанной с разрывом матки, при этих беременностях часто встречается аномальная плацентация, которая добавляет дополнительные осложнения.Многие зачаточные роговые беременности сопровождаются приращением плаценты или перкрета плаценты. ^{32 , 33 , 34} Об этом должен быть предупрежден акушер, ухаживающий за пациенткой с рудиментарной роговой беременностью, и операционная бригада должна быть подготовлена ​​во время родов на случай опасного для жизни кровотечения.

ТРУБНЫЕ АНОМАЛИИ

Фаллопиевы трубы образуются из большинства головных частей мюллерова протоков.В конце шестой недели (длина крупа коронки 11 мм) может наблюдаться неглубокое углубление возле мезонефрального протока. Начинаясь в виде бороздки, образуется трубка, развивается просвет, и парамезонефрические протоки растут каудально, располагаясь латеральнее вольфиевых протоков. Устья на головных концах остаются открытыми. Аномалии яйцеводов незаметны и часто остаются незамеченными. Отсутствие одной или обеих трубок может иметь место и почти всегда связано с отсутствием матки, а также с другими аномалиями.Локальные факторы могут привести к неполной трубке. Рудиментарные трубки представляют собой фиброзно-мышечные тяжи без просветов. Если трубка представляет собой длинную тонкую гипопластическую структуру и реагирует на соответствующую эндокринную терапию, она классифицируется как младенческая. Иногда устья дублируются или может присутствовать дополнительная трубка. Большинство аномалий как таковых не требуют лечения.

Также могут возникать приобретенные дефекты средней части маточной трубы. В 2007 году Гровер сообщил о случае перекрута паратубальной кисты, который прервал ампулярную часть маточной трубы. ³⁵ Если бы это прерывание не было диагностировано во время экстренной операции по поводу перекрута, его могли бы позже принять за врожденную аномалию. До появления вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) репродуктивные возможности для женщин с врожденными аномалиями фаллопиевых труб были ограничены. АРТ может обойти фаллопиевы трубы и позволить женщинам, не имеющим фаллопиевых труб, забеременеть.

АНОМАЛИИ ЯИЧНИКОВ

Пол каждого человека определяется во время соединения сперматозоида и яйцеклетки, но морфологическая дифференциация по полу в яичниках не может быть продемонстрирована до седьмой недели.Первоначальные половые клетки впервые обнаруживаются на 24-й день возле аллантоиса. Половые клетки размножаются и мигрируют, чтобы достичь генитального гребня, который к пятой неделе становится приподнятым и утолщенным. Половая дифференциация становится заметной в начале восьмой недели. Размножение оогониев (половых клеток) путем митоза продолжается примерно до 15-й недели. К четвертому месяцу появляются первичные фолликулы. Тем временем яичник стал узнаваемым как отдельный орган, который «спускается» до уровня краев таза и совершает боковое вращение.

Аномалии яичников, отличные от полоски яичников при дисгенезии гонад, встречаются довольно редко. Полное отсутствие яичника встречается крайне редко и обычно связано с агенезией почек и отсутствием ипсилатеральной маточной трубы. Об истинной дупликации яичников сообщается редко; это происходит в сочетании с удвоением генитального гребня и удвоением мюллерова протока. Избыточная ткань яичника рядом с нормальной тканью яичника, которая образовалась из нее (и может быть связана с ней), классифицируется как добавочный яичник.Лобуляция яичника не редкость и не имеет большого клинического значения. Избыточные яичники или наличие ткани яичника, не связанной с трубками или маткой, очень необычны.

Дисгенез гонад обычно относится к состоянию, при котором развитие гонад является аномальным, часто с наличием только полос соединительной ткани , которые часто называют «полосками гонад». Полоса яичников простирается от боковой стенки таза до места прикрепления маточно-яичниковых связок. Они значительно различаются по размеру, но обычно составляют около 4 см в длину и 2–3 мм в ширину.Дисгенетические яичники характеризуются отсутствием фолликулярных структур и ооцитов. У женщин наиболее частой причиной дисгенезии гонад является синдром Тернера 45X. Фенотипические самки с полосками гонад также могут иметь дисгенезию гонад XX, дисгенезию гонад XY или смешанную дисгенезию гонад. У фенотипических женщин с Y-хромосомой существует высокий риск развития гонадобластомы, и обычно показано удаление гонад. ³⁶

МЕЗОНЕФРИЧЕСКИЕ ОСТАТКИ ИЛИ ЖИЛЕТЫ

Через 28 дней после оплодотворения, когда длина эмбриона составляет 4 мм, мезонефрос и мезонефральный проток начали дифференцироваться.К 49 дню после оплодотворения (20 мм) система мезонефральных протоков начала дегенерировать. Однако дегенерация никогда не бывает полной, и ряд структур может сохраняться в различной степени у нормальной взрослой женщины (рис. 4). К таким структурам относятся:

Рис. 4. Мезонефрические остатки. (По Каллену.)

1. Эхинококкоз Морганьи (вероятно, мюллерова происхождения)
   
2. «Везикулярный придаток»
   
3. Эпофорон (орган Розенмфиллера)
   
4. Парофорон
5. трубочки Кобейтнера
   или канал (ductus epoophori longitudinalis)
   

Широкая связка содержит ряд важных структур.В дополнение к нормальным трубам, яичникам, маточным и яичниковым кровеносным сосудам и круглым связкам обычно в различной степени присутствуют остатки системы мезонефрических протоков. Регрессирующая система мезонефрических или вольфовых протоков начинается около устья трубы и проходит параллельно трубке в широкой связке, проникая в стенку матки на уровне внутреннего зева. Он продолжается в стенках шейки матки и влагалища до тех пор, пока не заканчивается у входа в отверстие или рядом с ним. Эти остатки различаются по месту и размеру.Иногда небольшая структура, называемая «appendix vesiculosa» (сидячий эхинококкоз), может встречаться ниже устья труб на краю широкой связки на дистальном конце мезонефрического протока и, как полагают, представляет его слепой конец.

В боковой трети мезовариума лежит эпофорон, состоящий из восьми-тринадцати канальцев, идущих от мезонефрального протока к яичнику. Эти извитые канальцы выстланы низким кубовидным эпителием, но секреторной активности в них не отмечено.Они не имеют большого клинического значения, хотя считается, что в них иногда возникают доброкачественные кисты.

Дальше каудада по регрессирующему мезонефтическому протоку может быть обнаружена небольшая группа мезонефрических канальцев, называемая «парофорон». Обычно они обнаруживаются только у младенцев и клинически не важны.

Дальше по ходу остатков мезонефрального протока можно найти остатки протока, называемые здесь «протоком Гартнера» (ductus epoophori longitudinalis). Спиральные трубки часто встречаются в нижней части надвлагалищной шейной стенки, где их называют «ампулами».В некоторых случаях кистозные остатки могут возникать на стенках влагалища, где их неожиданное присутствие может вызвать диагностическую путаницу. В редких случаях проток Гартнера может образовывать эктопический мочеточник в результате сохранения его соединения с мочеточником. Хотя считается, что они имеют парамезонефрическое, а не мезонефрическое происхождение, часто обнаруживаются четкие эхинококковые или кистозные структуры на ножке, возникающие в устье на конце трубки. Они называются «эхинококкозом Морганьи» (appendix vesiculosa) и обычно безвредны, но при обнаружении их удаляют, поскольку они могут подвергнуться перекруту с гангреной или без нее и ошибочно диагностированы как дисменорея, аппендицит и внематочная беременность.

Пуповинные аномалии

Пупок может содержать остатки желточного мешка или аллантоисной ножки. Обычно эти структуры почти исчезают при рождении.

Аномалии стойкого желточного стебля (желточного или омфаломезентериального протока) включают дивертикул Меккеля (из которых более одной пятой прикреплены к брюшной стенке), омфалоилеальный свищ (характеризующийся открытой трубкой, соединяющей пупок и подвздошную кишку), остатки слизистой оболочки пупка (образующие слизистую оболочку пупка). полип пупка или пазухи), остатки желточных кровеносных сосудов (твердый шнур от подвздошной кишки до пупка) и различные кистозные остатки желточного протока в брюшной полости или стенке тела.Выпадение желточного протока или подвздошной кишки через пупок приводит к высокой смертности. Это часто связано с кишечной непроходимостью и является осложнением, требующим ранней диагностики и быстрой и квалифицированной хирургии.

Остаток аллантоиса, урахус, обычно представляет собой фиброзный тяж, идущий от передней брюшной стенки до верхушки мочевого пузыря. Если урахус не подвергнется полной регрессии, может возникнуть ряд аномалий. Урахус может быть проходимым по всей длине, так что моча вытекает из пупка.Проходимость дистальной части урахуса может привести к образованию урахального синуса в области пупка с постоянными выделениями. Однако, если проксимальная часть проходима, урахальный дивертикул мочевого пузыря будет присутствовать. У некоторых пациентов оба конца могут быть закрыты, что приводит к образованию кисты ураха. Инфекции, абсцессы, камнеобразование и карцинома возникают как осложнения этих урахальных остатков.

ВЛАГИНАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ

По мере того, как парамезонефрические (мюллеровы) протоки разрастаются каудально, они достигают урогенитального синуса примерно на девятой неделе (32 мм) и сливаются с ним, образуя возвышение, известное как мюллеровый бугорок, с отверстиями парамезонефрального синуса. воздуховоды по обе стороны от него.Лента эпителия заменяет маточно-влагалищный канал и является предшественником влагалища. Влагалище формируется между 16 и 20 неделями в результате развития лакуны; позже происходит полная канализация с образованием просвета влагалища (рис. 5).

Рис. 5. A. Мюллеровы и вольфов каналы. B. Слияние мюллерова протоков. C. Регресс мезонефрических протоков. D. Матка, шейка матки и влагалище.

К основным врожденным аномалиям влагалища относятся следующие:

Продольная перегородка (32)
Поперечная перегородка (15)
Агенез влагалища (11)
Остатки мезонефрии (15)

Цифры представляют относительную частоту этих условий, как описано Догерти и Спенсером. ³⁷

Продольные перегородки образуют «двойное влагалище», которое всегда поражает и предполагает внешний вид двуствольного ружья. Такие перегородки могут быть полными или неполными. Они часто связаны с didelphys матки, но встречаются все комбинации, включая наличие нормальной матки и шейки матки. Иногда одна шейка матки может быть заблокирована с задержкой слизи или крови. Поскольку наружные гениталии обычно выглядят нормально, такие перегородки часто не диагностируются, если только не возникает болезненный половой акт или дистоция родов.Обычно требуется простой разрез с соответствующей перевязкой точек кровотечения. Формирование свища или стеноз влагалища может быть результатом неосторожного или обширного хирургического вмешательства. Продольные перегородки встречаются примерно в два раза чаще, чем поперечные. Поперечные перегородки варьируются от полной окклюзии до легкого сужения. Часто есть небольшое отверстие, через которое может стекать секрет или кровь. В отличие от выпуклой мембраны, связанной с неперфорированной девственной плевой, внешних признаков закупорки нет.Практически у всех пациенток внутренние органы в норме, и беременность не редкость. Считается, что такие поперечные перегородки представляют собой неспособность полной канализации эпителиальной массы влагалища. Стеноз может быть вызван сужением фиброзно-мышечной связи. Если менструация и коитус протекают без проблем, состояние может не быть обнаружено до тех пор, пока гинекологический осмотр не покажет его наличие.

Симптомы зависят от наличия адекватного дренажа матки. Если имеется полная атрезия влагалища, в нижней части живота может образоваться образование из-за гематометрокольпоза (рис.6). В такой застрявшей крови могут развиваться тазовые абсцессы. Вагинальные перегородки могут вызвать дистоцию и сделать кесарево сечение самым безопасным методом родоразрешения. Лечение зависит от степени стеноза и жесткости сужающей полосы. Лечение может не потребоваться или может быть достаточно двух или трех продольных разрезов. Попытки полного удаления кольцевого сегмента стенки влагалища могут привести к послеоперационному рубцеванию или образованию свищей.

Рис. 6. Схема различных поражений, вызывающих гидрометрокольпоз. A. Девственная плева неперфорированная. B. Поперечная перегородка. C и D. Низкая и высокая атрезия влагалища. (Из Спенсера Р., Леви Д.М.: Hydrometrocolpos: Отчет о трех случаях и обзор литературы. Ann Surg 155: 558, 1962.)

Агенезия влагалища может быть обнаружена только при гинекологическом осмотре на предмет аменореи. . Отсутствие влагалища всегда ассоциируется с отсутствием девственной плевы. Поскольку агенезия влагалища обычно ошибочно диагностируется как неперфорированная девственная плева, это имеет диагностическое значение.Почти в каждом случае агенезии влагалища матка отсутствует или находится в очень зачаточном состоянии; может присутствовать агенезия яичников. Почти все пациенты без влагалища имеют связанные аномалии мочевыводящих путей, включая агенезию почек, внематочную тазовую почку и аномалии мочеточника. Механизм этих вагинальных аномалий не совсем ясен; они могут возникать в результате недостаточности развития эпителиальной массы влагалища или недостаточности развития мочеполовой пазухи. Лечение агенеза влагалища и создания искусственного влагалища описано Capraro. ³⁸ Операционные результаты обычно отличные, если формы носят регулярно или если есть регулярный половой акт.

Врожденная неперфорированная девственная плева — это результат неудачной канализации или кавитации эпителиальной пробки, заполняющей влагалище. Состояние обычно обнаруживается в период полового созревания, когда у пациентки появляется опухоль в нижней части живота, боль в животе и вздутие влагалища, полное слизи или крови. ³⁹ Эту процедуру следует проводить в операционной стерильно; после тщательной катетеризации, крестообразный разрез с последующим иссечением четырех клиновидных выступов девственной плевы исправляет состояние.В послеоперационном периоде следует назначать профилактические антибиотики. Связанное с этим заболевание представляет собой микроперфорированную девственную плеву, в которой не может быть обнаружено никакого гименального отверстия, но в котором крошечное отверстие позволяет проходить менструальной крови.

АНОМАЛИИ ВНЕШНИХ ГЕНИТАЛИЙ

Задняя кишка (рис. 7 и рис. 8) играет чрезвычайно важную роль в развитии подпупочной брюшной стенки, наружных половых органов, промежности, ануса и нижних мочеполовых путей. Уже через 13 дней после зачатия задняя кишка становится активной, и ее важность и дифференциация сохраняются до 12-й недели беременности.В зависимости от возраста эмбриона и от того, задействованы ли агенезия, эмбриональная трещина, задержка эмбриона или механизмы дупликации, могут возникать различные пороки развития. Наиболее опасным пороком развития является симподия или отсутствие всего заднего конца тела. Такое повреждение возникает на ранней стадии и приводит к разрушению частей нижних конечностей, промежности и клоаки. Отсутствие промежности не оставляет половых, мочевых или анальных отверстий; производные нижних мочевых путей и мюллерова пути отсутствуют.Последующее повреждение может привести к экстрофии клоаки, а еще позже — к экстрофии мочевого пузыря. Экстрофия мочевого пузыря может быть неполной или полной. Полная экстрофия является наиболее распространенным типом и связана с широким разделением костей таза, полной эписпадией и выпячиванием всей задней стенки мочевого пузыря. Неудача связана с сращением средней линии, а не с отсутствием мускулатуры брюшной стенки. Удвоение мочеточника, удвоение матки и влагалища, а также неперфорированный задний проход часто связаны с экстрофией мочевого пузыря.Это происходит примерно у 1 из 40 000 рождений. При отсутствии адекватного лечения восходящий пиелонефрит приводит к ранней смерти. Результаты операции обычно хорошие, ожидаемая продолжительность жизни удовлетворительная. У ряда женщин после оперативного устранения дефекта родились живые дети. Выпадение матки обычно следует после родов через естественные родовые пути.

Рис. 7. Схематические срезы человеческих эмбрионов приблизительно 2, 2½, 4 и 5 недель. Интересующая область обведена. А, аллантоис; C, клоакальная мембрана.Эктодерма показана жирной черной линией; энтодерма бисерной линией; мезодерма пунктирной областью. (От Spencer R: Exstrophia splanchnia [экстрофия клоаки]. Surgery 57: 751, 1965.)

Рис. 8. Задняя кишка, клоака и аллантоис (After Moore KL: Developing Human. Philadelphia: Saunders, 1973)

УРОГЕНИТАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Описано раннее развитие парамезонефрической и мезонефрической систем протоков.По мере развития парамезонефрического (мюллерова) протока между эпителиальным слоем и мезонефрическими протоками появляется сплошной клин. Просвет развивается, и затем парамезонефрические протоки отделяются от мезонефрических протоков. Сросшиеся концы парамезонефрических протоков растут каудально и достигают урогенитального синуса. По мере развития общего удлинения области между трубчатой ​​частью парамезонефрального протока и мюллеровым бугорком на стенке мочеполовой пазухи вытягивается прочный эпителиальный шнур.Эта твердая масса клеток составляет зачаток твердого влагалищного мозга. По мере развития в центре этого эпителиального канатика образуются лакуны, и к седьмому месяцу жизни плода влагалище становится полым органом. Хотя есть некоторые разногласия, общепринято считать, что верхние две трети примитивной вагинальной пластинки имеют парамезонефрическое происхождение, в то время как нижняя треть происходит от мочеполовой пазухи. Девственная плева образуется в виде частичной перегородки на уровне стыка примитивной урогенитальной пазухи и влагалища.Хвостовая часть брюшной полости развивается как задняя кишка и становится клоакой, продолжающейся желточным мешком. Клоака делится на заднюю прямую кишку и вентрально расположенную урогенитальную пазуху.

Мезонефрические протоки соединяются с мочеполовой пазухой, но к пятой неделе жизни плода по обе стороны от мюллерова бугорка появляются зачатки мочеточника и появляется метанефрогенная масса клеток (будущая почка). В это время первичные половые клетки мигрируют из задней кишки, чтобы сформировать примитивные гонады вдоль мочеполового гребня.Почки развиваются в лоханке, начиная с метанефрогенной массы промежуточной мезодермы вокруг зачатка мочеточника. По мере развития почек они перемещаются к голове эмбриона, главным образом в результате роста зародыша каудальнее почек. Почки снабжаются артериями и венами на все более высоких уровнях по мере того, как они перемещаются кефалина от таза. Одновременно удлиняются мочеточники, а почки вращаются, так что хила обращена к средней линии. В то же время мезонефрическая система претерпевает дегенерацию (рис.9, 10, 11, 12 и 13).

Рис. 9. Состав мочеполовых гребней. Эмбрион 6508, 36–3-3; 7,3 мм, 4½ недели. Двусторонние выпячивания из мочеполовых гребней (UGR) в дорсомедиальной стенке брюшной полости по обе стороны от брыжейки (Mesen) кишечника. UGR дают начало мезонефросу, яичнику и метанефросу. Мезонефрические (вольфиевые) пузырьки (MV) и протоки (WD) завершены, а зачатки гонад (G) очевидны как массы мезенхимы, покрытые утолщенным целомическим эпителием медиальнее мезонефрического аппарата (M) (× 30).(Из Dougherty CM: Surgical Pathology of Gynecologic Disease. New York: Harper & Row, 1968.)

Рис. 10. Перегородка клоаки. Эмбрион 8789, 17–1-3; 11,7 мм, 5 недель. Перегородка клоаки (C1) происходит, когда задняя кишка (HG) соединяется с урогенитальным синусом (UGS), оставляя пространство для урроректальной складки (URF), которая в конечном итоге разделяет синус и отделяет вентральный отдел от прямой кишки. Мочеполовая пазуха продолжается с аллантоисом, нижняя часть которого образует мочевой пузырь (V).Cul-de-sac (Cul) брюшной полости виден как щель между задней кишкой и мочеполовой пазухой (× 15). (Из материала Dougherty CM: Surgical Pathology of Gynecologic Disease. New York: Harper & Row, 1968.)

Рис. 11. Мезонефрические протоки соединяются с урогенитальным синусом. Эмбрион 8553, 95–2-1; 22 мм, 6 недель. Поперечный разрез около каудального конца демонстрирует соединение мезонефрических протоков (WD) с дорсальной стенкой урогенитального синуса (UGS). Задняя кишка (HG) лежит за этим слиянием и разделена каудальным продолжением брюшной полости, мешком Дугласа (Cul).Мюллеровы протоки еще не продвинулись так далеко каудально (× 15). (Из Dougherty CM: Surgical Pathology of Gynecologic Disease. New York: Harper & Row, 1968.)

Рис. 12. Мезонефрические протоки соединяются с урогенитальным синусом. Эмбрион 5422, 32–1; 27 мм, 6½ недель. Каудальная область изображена на этом сагиттальном разрезе рядом со средней линией и показывает мезонефральный проток (WD), открывающийся в урогенитальный синус (UGS). Эта точка используется как условная граница между пузырно-уретральной частью в головной части и окончательным урогенитальным синусом (pars pelvina) каудально.Прямая кишка (R) уже была разделена урроректальной складкой (URF), простирающейся до клоакальной мембраны, и проктодеум (Pr) открылся. Каудальное расширение брюшной полости образует тупик Дугласа (Куль). Поперечная перегородка (TrS) таза видна в сечении (× 15). (Из Dougherty CM: Surgical Pathology of Gynecologic Disease. New York: Harper & Row, 1968.)

Рис. 13. Мюллеровы протоки достигают урогенитального синуса. Эмбрион 6573, 74–3-2; 31.5 мм, 7 недель. Мезонефрические протоки (WD) открываются в мочеполовую пазуху (UGS), тогда как мюллеровы протоки (MD) занимают медиальное положение в этой области и еще не открываются в пазуху. Задняя кишка (HG) и сумка Дугласа (Cul) находятся позади урогенитального синуса (× 45). (Из Dougherty CM: Surgical Pathology of Gynecologic Disease. New York: Harper & Row, 1968.)

Относительные частоты аномалий мочеполовой системы, описанные Догерти и Спенсером ³⁷ , перечислены в таблице 2.

Таблица 2. Аномалии мочеполовой системы

3 7

3

91030003

1

Тип	№
Мочеточник двойной или двухсторонний7 150003 03 двухсторонний, двусторонний 9603, односторонний
Гидронефроз и / или гидроуретер	10
Односторонняя агенезия почек (все мужчины)	3
Подковообразная почка	3
Двусторонняя кистозная почка (оба самца)	2
двусторонняя почечная
Мальротация почки (все самки) 9 0347	3
Перекрестная эктопия почек	1
Киста ураха	1
Единороговая матка	2
Гипертрофия клитора	2
9034 половые губы 7 903 03 9034 03 03	2
Неперфорация урогенитальной пазухи	2
Стойкая урогенитальная пазуха	1 935234	1 9603
900 02 Гиперплазия почек	1
Хорида полового члена	2

От Dougherty CM, Spencer R: Женские половые аномалии.Хагерстаун, Мэриленд: Harper & Row, 1972, стр. 52.

Из-за тесной связи мезонефрических и парамезонефрических протоков аномалии мочевыводящих путей часто связаны с пороками развития наружных половых органов и влагалища. Чрезвычайно важно провести тщательные урологические исследования у всех пациентов с мюллеровыми аномалиями. Внематочные почки и мочеточники, особенно единственная тазовая почка , представляют реальную опасность для хирурга-гинеколога.Почечная эктопия сама по себе обычно не является проблемой, но если почка не может подняться до нормального уровня, могут возникнуть осложнения. Короткий мочеточник и короткие кровеносные сосуды исключают попытку «заменить» почку на нормальном уровне. Заболеваемость единственной почкой составляет примерно 1 случай на 22 000 пациентов. Сопутствующие аномалии репродуктивного тракта присутствуют почти у всех женщин с единственной почкой. Чтобы избежать осложнений, необходима тщательная и тщательная диагностика. Зарегистрировано как минимум два случая удаления единственной почки.Двойные мочеточники могут происходить из единственной почки и не доказывают наличие двух почек.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК) — удивительное осложнение развития, которое характеризуется маскулинизацией наружных гениталий, и диагноз ставится на основании избыточной продукции андрогенов надпочечниками. ⁴⁰ Синдром может появиться in utero или может иметь позднее начало с симптомами гиперандрогении, проявляющимися в подростковом или раннем взрослом возрасте.

Наиболее частой причиной ХАГ является блокировка выработки кортизола из-за дефицита фермента 21-гидроксилазы (P450c21) (рис. 14).

Рис. 14. Биосинтетический путь производства стероидов.

Дефицит 21-гидроксилазы является причиной 95% всех случаев ХАГ и может привести к летальному исходу, если его не диагностировать. В наиболее тяжелой форме производство как альдостерона, так и кортизола прекращается, а значительная вирилизация сопровождается потерей соли и шоком. ⁴¹ Были идентифицированы два гена 21-гидроксилазы, CYP21A и CYP21B. CYP21B активен в производстве стероидов надпочечниками, в то время как CYP21A не участвует и является псевдогеном. Различные мутации в CYP21B ответственны за дефицит 21-гидроксилазы, а тяжесть заболевания определяется конкретной мутацией в гене.

Начало выработки избыточных андрогенов начинается между 60 и 80 мм стадиями развития плода. Из-за блокировки стероидогенеза на уровне 21-гидроксилазы предшественники прогестерона и 17-гидроксипрогестерона не могут превращаться в альдостерон и кортизол соответственно.Затем эти прекурсоры направляются на производство андростендиона и тестостерона. Избыток андрогенов в утробе матери маскулинизирует наружные гениталии младенца женского пола. Степень маскулинизации зависит от времени начала заболевания. На ранних этапах развития и влагалище, и уретра открываются в устойчивый мочеполовой синус. Клиторомегалия присутствует у всех пациентов. Раздельное отверстие уретры и влагалища может возникнуть при минимальном сращении губ. Более высокая степень лабиального сращения приводит к стойкому урогенитальному синусу, содержащему уретру и шейку матки, но без уретры в фаллосе.Наибольшая степень маскулинизации представляет собой фаллос с уретрой и без видимого отверстия влагалища, поскольку влагалище имеет скрытое соединение с уретрой. ⁴² Врач может легко пропустить аномалию, создавая опасность для младенца. Гонады — это, конечно, неопущенные яичники. Связанное с этим нарушение метаболических процессов требует своевременной диагностики и лечения и требует немедленного внимания и лечения новорожденных, а не хирургического вмешательства для коррекции анатомического внешнего вида.

Из случаев врожденной гиперплазии надпочечников 5-8% вызваны дефицитом 11β-гидроксилазы, а не дефицитом 21-гидроксилазы.При этом дефекте фермента 11-дезоксикортизол не превращается в кортизол, и вирилизация будет происходить из-за шунтирования предшественников в биосинтез андрогенов, аналогично тому, что наблюдается при дефиците 21-гидроксилазы. Кроме того, 11-дезоксикортикостерон может не превращаться в кортикостерон и альдостерон, хотя степень, в которой существует этот блок, варьируется. ⁴³

Пренатальная диагностика и внутриутробное лечение Возможно лечение дефицита 21-гидроксилазы и 11-гидроксилазы, которые могут предотвратить вирилизацию плода женского пола.Пренатальное лечение, начиная с 4–5 недель беременности, можно эмпирически начать с дексаметазона и продолжать до тех пор, пока диагноз не будет установлен или исключен. Сообщалось о снижении степени вирилизации или полном предотвращении вирилизации пораженных плодов. ⁴⁴

Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы приводит к снижению синтеза глюкокортикоидов, минеральных кортикоидов, андрогенов и эстрогенов. Эти новорожденные тяжело больны, и дефицит ферментов приводит к летальному исходу.Самки могут быть слегка вирилизованными, а самцы — не полностью маскулинизированными. Недавно были описаны более легкие случаи с поздним началом, сопровождающиеся гиперандрогенемией. ⁴⁵

Генетические самки с избыточной выработкой андрогенов называются женскими псевдогермафродитами, а генетические самцы, лишенные андрогенов, называются мужскими псевдогермафродитами. Истинные гермафродиты обладают тканью как яичек, так и яичников. Оба типа могут содержаться в одной гонаде, яйцеклетке, или одна сторона может быть яичником, а другая — яичком.Внутренние структуры соотносятся с соседней гонадой. Наружные гениталии неоднозначны, но могут быть достаточно развитыми, чтобы иметь мужской пол. Однако у 75% развивается гинекомастия, а у более 50% менструация наступает в период полового созревания, что, возможно, облегчает определение пола женщины.

ЭКТОПИЧЕСКИЕ МОЧЧАТКИ

Мочеточниковые зачатки возникают из задних отделов мезонефрических протоков и вскоре встречаются с массой нефрогенной мезодермы. Мочеточник удлиняется, образуя первичные чашечки.Раздвоение растущего мочеточника на этой ранней стадии приводит к образованию двух мочеточников и двух почечных лоханок. Более поздние деления (на пятой неделе) могут привести только к раздвоению таза. Дополнительные зачатки мочеточника могут привести к тройному удвоению мочеточника. Двойные мочеточники встречаются примерно у 1% людей. Внематочные мочеточники могут имплантироваться в самых разных местах и ​​обычно вызывают недержание мочи у женщин. Такие эктопические отверстия мочеточника могут возникать на коже вульвы, во влагалище и уретре и, в редких случаях, в матке или шейке матки.Большинство эктопических отверстий мочеточника связано с мочеточником, который дренирует верхнюю часть двойной почки и имеет полное дублирование мочеточника. Если дистальная часть мезонефрального протока присутствует как проток Гартнера, то с ним обычно соединяется эктопический мочеточник. Недержание и инфекция — почти неизменные осложнения эктопических отверстий мочеточников вне мочевого пузыря у женщин. У детей обычным ошибочным диагнозом является энурез. Для полной оценки урологической проблемы часто необходимо тщательное урологическое исследование, включающее экскреторную и ретроградную пиелограмму, а также внутривенное исследование индигокармина и внутрипузырного метиленового синего.Следует помнить, что могут присутствовать множественные отверстия мочеточника и что обнаружение одного внематочного мочеточника никоим образом не исключает наличия других. Если возможно и если почка здорова, операцией выбора является трансплантация внематочного мочеточника в мочевой пузырь.

Сохранение мочеполовой пазухи с обструкцией выходного отверстия относительно редко. На пятой неделе урроректальные складки прорастают в клоаку, разделяя ее на две части. Дорсальная часть становится прямой кишкой, а вентральная часть становится урогенитальным синусом.Клоакальная мембрана обычно разрывается в течение седьмой недели, позволяя мочеполовой пазухе стекать наружу, а анус становится открытым. Сохранение клоакальной мембраны может привести к обструкции уретры или неперфорированию заднего прохода. Tank и др. ⁴⁶ сообщили о трех таких пациентах с полной анурией и массой нижней части живота. Присутствовали гидронефроз и гидроуретер. У всех пациенток наблюдалась выраженная компрессия влагалища. У двух пациентов также был неперфорированный задний проход.В эту серию вошли пять случаев стеноза мочеполовой пазухи, гораздо менее серьезного заболевания. Стойкая мембрана мочеполовой пазухи представляет собой настоящую хирургическую помощь из-за повреждения урологического тракта и нарастающей азотемии. Тщательное и методичное обследование новорожденного должно привести к ранней диагностике и оперативному вмешательству. Во всех случаях можно ожидать сопутствующих врожденных аномалий. Среди сообщенных осложнений — адреногенитальный синдром, неперфорированный задний проход, смешанная дисгенезия гонад и агенезия почек.

Аномалии мочеполовой системы можно оценить путем тщательного осмотра нижней части брюшной стенки на предмет отсутствия закрытия, экстрофии мочевого пузыря и клоаки, а также аномалий пуповины, таких как кисты, подтекание мочи и открытый урахус. Единственная пупочная артерия часто связана с аномалиями мочеполовой системы и хромосомными трисомиями. У новорожденного мужского пола эрегированное опорожнение полового члена и пальпация опущенных яичек являются обнадеживающим признаком того, что мочеполовая система не повреждена. Неперфорированный задний проход можно исключить с помощью ректального термометра или No.Катетер 8 F. Прохождение мекония является важным признаком, хотя атрезия кишечника может присутствовать даже при обнаружении мекония, хотя это менее вероятно. У женщин при тщательном осмотре влагалища обычно обнаруживается беловатый цервикальный секрет; легкий проход катетера № 8 F исключает неперфорированную девственную плеву, хотя не исключает продольных или поперечных перегородок влагалища. Полный дифференциальный диагноз у младенцев с неоднозначными гениталиями более обширен и включает в себя определение кариотипа, определение 17-кетостероидов и, возможно, МРТ или лапаротомию.В случае неоднозначных гениталий следует подозревать диагноз врожденной гиперплазии надпочечников, поскольку это потенциально может быть опасным для жизни заболеванием, и при наличии показаний лечение должно быть начато незамедлительно.

Что следует знать о диабетическом кетоацидозе

Поддержание уровня сахара в крови в пределах допустимого диапазона — одна из самых серьезных проблем для большинства людей с диабетом. И, к сожалению, поскольку в этом хитром балансе задействовано так много факторов, это не всегда возможно.

Как человек с диабетом, вы, вероятно, ежедневно принимаете более 50 решений, связанных с терапией. Чтобы попасть в яблочко и сделать все правильно, требуется большое количество ноу-хау в области диабета и зачастую изрядная доля удачи!

Вы знаете, что не всегда все идет по плану. Всякое случается. Иногда их легче исправить, чем другие, и некоторые проблемы вызывают больше беспокойства, чем другие. Одна из основных проблем обмена веществ, связанных с диабетом, о которой вам необходимо знать, — это диабетический кетоацидоз, или сокращенно ДКА.Это чрезвычайная ситуация, и требуется немедленная медицинская помощь.

Здесь важно отметить, что каждый человек с диабетом может испытывать высокий уровень сахара в крови, но это не означает, что DKA произойдет. Диабетический кетоацидоз возникает только при абсолютном дефиците инсулина.

В традиционном смысле это касается людей с диабетом 1 типа или людей, которые по другим причинам больше не производят собственный инсулин. В случае диабета 2 типа обычно происходит выработка инсулина, предотвращающего кетоацидоз.

Кетоацидоз имеет решающее значение, потому что наш организм любит поддерживать очень строгий баланс pH. Когда кетоны накапливаются в крови, баланс pH становится опасно кислым.

Потеря жира из-за недостатка инсулина

Без достаточного количества инсулина ваше тело не может доставлять глюкозу из крови в ваши клетки. Если это длится достаточно долго, ваше тело превращает свои запасы энергии в топливо — жир. Так тело расщепляет все больше и больше жира. Звучит здорово, правда? Но этот метод получения энергии беспорядочный.Это грязный ожог, который оставляет после себя кетоны, которые накапливаются в крови. Слишком большое накопление кетонов представляет собой риск и может стать опасным для жизни!

Кетоны от голодания или физических упражнений

Между прочим, кетоны также могут случиться с любым человеком при голодании, интенсивных упражнениях или очень низкоуглеводной диете. Как упоминалось выше, организм обычно питает свои клетки глюкозой, но когда ее становится мало, организм ловко переключается на жиры в качестве поставщика энергии. У некоторых людей кетоны можно обнаружить после ночного голодания.

Однако это не признак начала кетоацидоза, а только признак того, что метаболизируется больше жиров, что само по себе не является поводом для беспокойства.

Дело, однако, в том, что потеря жира и присутствие кетонов не должны быть вызваны недостатком инсулина. Обычно, когда проблема с вашим инсулином настолько высока, что у вас есть кетоны, вы замечаете необычно высокий уровень сахара в крови [1].

Когда дело доходит до проблемы, сжигание жира происходит настолько бесконтрольно, что образуется слишком много кетонов, которые подкисляют pH-баланс крови.Тогда все важные ферменты перестают работать должным образом, и все быстро становится опасным для жизни.

Наличие кетонов в крови вызывает беспокойство только при одновременном абсолютном дефиците инсулина.

Опасности диабетического кетоацидоза

Эти кетоновые тела состоят из кислот, таких как ацетат ацетона, бета-гидроксилбутират и ацетон, которые чрезмерно подкисляют нашу кровь, когда присутствуют в количествах, превышающих нормальные. Помните, что кетоны обычно сопровождаются повышенным уровнем сахара в крови.

Когда уровень сахара в крови выше, чем примерно 180 мг / дл (10 ммоль / л), ваше тело избавляется от некоторого излишка сахара, вымывая его, и кетоны продолжают свое дело. Фактически, это единственный способ избавиться от кетонов — их нужно вымыть.

Повышенная потеря жидкости из-за высокого уровня сахара в крови может привести к серьезному обезвоживанию без каких-либо контрмер. Таким образом, гидратация имеет решающее значение, и это, наряду с устранением источника дефицита инсулина, является единственным способом очистить ваше тело от накопления кетонов.Однако, продвинувшись достаточно далеко, вы даже не сможете удерживать воду без рвоты. Если вы еще этого не сделали, вам понадобится экстренная помощь.

Подкисление крови может привести к потере сознания и даже коме. Тяжелый ДКА обычно лечится только в отделении интенсивной терапии, и без соответствующих мер противодействия ДКА может привести к летальному исходу.

Поэтому важно знать ранние признаки ДКА, чтобы в случае его появления вы могли быстро действовать. Подробнее об этом ниже.

Возможные причины кетоацидоза

DKA вызван абсолютной недостаточностью инсулина. Есть ряд причин, по которым ваша подача инсулина может быть прервана.

● Неправильная или недостаточная дозировка инсулина, без поправок на высокие значения глюкозы.

● Отсутствие инсулина

● Повышенная потребность в инсулине, например, из-за болезни или инфекции

● Гормональные колебания, требующие большего количества инсулина

● Повышенная потребность в инсулине из-за стресса, гнева или беспокойства

● Забита игла ручки

● Неэффективный / испорченный / просроченный инсулин

Для пользователей инсулиновой помпы:

● Инфузионный набор засорен или протекает

● Канюля вводится в затвердевшую ткань (обычно рубцовую ткань)

● пустой инфузионный набор (забыть заполнить)

● Пузырьки воздуха в инфузионном наборе

● Изогнутые тефлоновые канюли или канюли выскользнули из кожи.

● Воспаление или инфекция в месте инъекции инфузионного набора

Как распознать диабетический кетоацидоз?

Стабильно высокие значения глюкозы более 250 мг / дл (14 ммоль / л) в сочетании с повышенными значениями кетонов (источник: рекомендация S3 DDG) наряду с одним или несколькими из следующих симптомов. Обратите внимание: симптомы кетоацидоза разнообразны и не обязательно возникают вместе.

Типичные симптомы диабетического кетоацидоза

● Тяжелое / глубокое дыхание

● Фруктовый запах изо рта / запах ацетона

● Сильная жажда

● Частое мочеиспускание / учащенное мочеиспускание ночью

● Зрительные расстройства

● Усталость, сонливость

● Чувство вялости

● Тошнота со рвотой

● Боль в животе или боль

● Боль в мышцах

Когда и как измерять кетоны?

Если уровень сахара в крови повышается после еды (после приема пищи), не стоит беспокоиться о кетонах.Исправьте кайф, как это было обсуждено с вашей медицинской бригадой, и продолжайте. Вы можете узнать больше о постпрандиальной глюкозе, то есть повышенном уровне сахара в крови после еды, в этой статье:

Глюкоза после приема пищи — почему сахар в крови так важен после еды.

Однако, если уровень сахара в крови необъяснимо высок (выше 250 мг / дл (14 ммоль / л)) в течение более длительного времени или появляются вышеупомянутые симптомы, настоятельно рекомендуется измерение кетонов.

Если вы заболели или боретесь с инфекцией, лучше измерять кетоны слишком часто, чем недостаточно часто.

Для самого измерения кетонов вы используете либо специальные тест-полоски мочи, либо прибор для измерения кетонов в крови, очень похожий на измеритель сахара в крови. Некоторые глюкометры в настоящее время также предлагают возможность измерения кетонов с использованием различных тест-полосок.

Измерение кетонов в моче

В зависимости от концентрации кетонов в моче тест-полоска меняет цвет. Затем концентрацию можно определить с помощью цветовой шкалы на контейнере с тест-полосками.

Этот метод не дает абсолютно точных измерений, а скорее указывает на то, много ли (+++), мало (++) или нет (отрицательных) кетонов в моче. Это лучше, чем ничего. Но имейте в виду, что это не точное измерение, и измерение вашей мочи значительно задерживается по сравнению с измерением крови.

Измерение кетонов в крови

Здесь вы можете получить точное значение концентрации кетонов в крови, используя специальную комбинацию глюкометра и полоски, что очень похоже на знакомые вам полоски и измерители уровня сахара в крови.

Кетоны в крови измеряются в ммоль / л. Высокий уровень кетонов в крови — один из самых надежных признаков предстоящего или уже существующего кетоацидоза.

Как лечится диабетический кетоацидоз?

Лечение DKA может варьироваться в зависимости от страны, в которой вы находитесь.

В Германии людей с диабетом учат распознавать кетоацидоз на ранней стадии и принимать немедленные контрмеры. В Соединенных Штатах, однако, рекомендуется обращаться в отделение неотложной помощи при первых признаках ДКА и передавать лечение медицинским экспертам.

В принципе, основное лечение — это выяснить и устранить проблемы с доставкой инсулина, а также предотвратить обезвоживание путем употребления большого количества жидкости. Конечно, для этого существует много разных подходов и стратегий.

Ваш «План игры в Кето»

Было бы разумно обсудить с врачом стратегию лечения кетоацидоза. Если вы еще этого не сделали, сейчас хорошее время, чтобы спросить об этом!

Как уже упоминалось, люди в немецкоязычном регионе чувствуют себя хорошо подготовленными, чтобы самостоятельно принять необходимые меры.Их бригады по лечению диабета предлагают для этого так называемую «кето-схему». Такой план лечения кетоацидоза может немного отличаться в зависимости от медицинского центра, но обычно он выглядит примерно так:

При положительном результате теста применяется следующее (кетоны в моче: ++, кетоны в крови: 1,5 ммоль / л):

пить много, минимум пол-литра в час (в идеале вода).

И главное: ввести дополнительный инсулин.

Кетоны делают вас более устойчивыми к инсулину, поэтому обычно требуется значительно больше инсулина.Проверьте уровень сахара в крови и откорректируйте его с помощью большего количества инсулина, как предписано врачом, до тех пор, пока у вас не исчезнут кетоны в крови или моче. Следует избегать физических упражнений и засыпания.

Обязательно сообщите кому-нибудь, боретесь ли вы с кетонами! Попросите их периодически проверять вас. Если после третьей инсулиновой коррекции у вас все еще есть положительный результат теста на кетоны и ваше общее состояние ухудшается, немедленно обратитесь к врачу или в отделение неотложной помощи.

Если у вас есть кетоны и у вас рвота, вам следует немедленно обратиться в отделение неотложной помощи.

Для пользователей помпы: Принимайте корректирующие дозы с помощью ручки или шприца, чтобы убедиться, что с вашим инфузионным набором инсулиновой помпы нет проблем.

Кетоацидоз — это всегда неотложная ситуация, на которую нужно реагировать быстро и последовательно.

Как предотвратить диабетический кетоацидоз?

Легче сказать, чем сделать — но правильное регулирование уровня сахара в крови значительно снижает риск диабетического кетоацидоза. См. Другие статьи нашего блога для получения дополнительной информации.

Как это часто бывает, чем лучше вы справляетесь со своим диабетом, тем меньше он справляется с вами.

Могут помочь следующие пункты:

● Измеряйте уровень сахара в крови не менее 4 раз в день.

● Имейте под рукой тест-полоски на кетоны, чтобы вы могли проверить их при необходимости

● Проверяйте кетоны в случае болезни, тошноты, болей в животе и инфекций.

● Знайте и распознавайте признаки кетоацидоза.

● Для пользователей инсулиновой помпы: меняйте инфузионный набор каждые 2-3 дня.Не меняйте инфузионный набор перед сном и регулярно проверяйте уровень сахара в крови.

Дополнительную информацию по эффективному ведению диабета можно найти здесь:

5 вещей, которые вы должны знать о Time in Range

Между прочим, в приложении mySugr вы можете легко регистрировать свои значения кетонов, отслеживать их и добавлять теги, такие как «Hyper Feeling», как вы уже делаете со своими значениями сахара в крови. Таким образом, вы можете просто достать свой мобильный телефон на следующем приеме к врачу и обсудить с ним любые изменения в вашей инсулиновой терапии.

Условия использования и конфиденциальность

The University of Granada — это образовательное учреждение публичного права, предоставляющее государственные услуги высшего образования. Сенат университета, ректорат, офис директора университета и его центральные службы расположены в городе Гранада.

Университет Гранады , с налоговым идентификационным номером Q1818002F, имеет центральный офис в Avda. дель Хосписио, з / п, C.P. 18071 Гранада, Испания, и он зарегистрирован под кодом 08 в Реестре университетов, центров и ученых степеней (RUCT) Департамента университетов Министерства образования и профессионального обучения Испании (MEFP).

Получая доступ и используя эту веб-страницу и любую из веб-страниц связанных органов, служб, факультетов, школ, департаментов и институтов Университета Гранады (далее Портал), пользователь полностью и безоговорочно принимает настоящие Условия использования. . Несмотря на это, доступ к некоторым услугам или контенту, к которым можно получить доступ через такие веб-страницы, может зависеть от принятия дополнительных Особых условий.

Университет Гранады может вносить изменения в настоящие Условия использования в любое время.Такие поправки будут опубликованы, и пользователь должен регулярно просматривать Условия использования, чтобы быть в курсе любых поправок.

Информация на этом портале предназначена для информирования общественности и предоставления общей информации. Ни при каких обстоятельствах она не подразумевает нормативное толкование, а также правовой или экономический статус, установленный в условиях Королевского указа 208/1996 от 9 февраля 1996 г. Real Decreto 208/1996, de 9 de febrero), который регулирует гражданские и административные информационные службы.

Информация и содержание этого веб-сайта не могут использоваться в каких-либо исках, предъявленных к государственной администрации. Ни при каких обстоятельствах Университет Гранады не несет ответственности за какое-либо конкретное использование или применение указанного содержания и информации, а также за любые расхождения, которые могут существовать между печатными документами государственных администраций и их электронной версией, опубликованной на этих веб-страницах.

Университет Гранады оставляет за собой право в любое время изменить или удалить информацию на этом Портале или изменить его дизайн, представление и конфигурацию, чтобы гарантировать, что Портал постоянно обновляется и не содержит ошибок.

Поскольку информация не обновляется немедленно, мы рекомендуем вам всегда проверять достоверность, актуальность и точность информации Портала.

Тем не менее, хотя Университет Гранады предпринял все разумные шаги для обеспечения правильности информации на этом Портале, он не гарантирует, что она является точной, исчерпывающей или актуальной, без ущерба для информации, услуг и транзакций, предлагаемых Университет через свою электронную администрацию, как установлено Законом 11/2007 от 22 июня об электронном доступе граждан к государственным услугам (Ley 11/2007, de 22 de junio).Университет Гранады публикует свою информацию исключительно в электронной администрации, официальных бюллетенях и досках объявлений в своих школах, факультетах, институтах и ​​центральных службах.

Пользователь обязуется добросовестно использовать содержимое этого Портала. Пользователь ни при каких обстоятельствах не будет использовать контент Портала в незаконных целях или для того, чтобы отрицательно повлиять на права и свободы третьих лиц, или в целях, противоречащих закону, морали, правильному использованию или обычаям или общественному порядку.

Ответственность за использование информации на этом портале всегда лежит исключительно на пользователе. Университет Гранады не несет ответственности за любые последствия, возникающие прямо или косвенно в результате доступа к Порталу, особенно в отношении решений, касающихся начала, развития или результатов административных процедур, которые всегда должны проверяться соответствующими школами, факультетами, органами и заинтересованные учреждения.

Политика в отношении файлов cookie предоставляет четкую и точную информацию о файлах cookie, которые мы используем на веб-странице Университета Гранады.

Что такое файл cookie?

Файл cookie — это небольшой текстовый фрагмент, который посещаемые вами веб-сайты отправляют вашему браузеру, что позволяет веб-сайту хранить информацию о вашем посещении, такую ​​как ваш предпочтительный язык и другие параметры, чтобы облегчить ваше следующее посещение и сделать сайт более полезным. . Файлы cookie играют очень важную роль в улучшении просмотра веб-страниц пользователем.

Типы файлов cookie

В зависимости от того, кто управляет доменом, который отправляет файлы cookie или обрабатывает полученные данные, существует два типа файлов cookie: собственные файлы cookie и сторонние файлы cookie.

Файлы cookie

также могут быть классифицированы в зависимости от того, как долго они хранятся в вашем браузере: файлы cookie сеанса или постоянные файлы cookie.

Наконец, файлы cookie можно разделить на пять типов в зависимости от цели, для которой они обрабатываются: технические файлы cookie, файлы cookie для настройки, аналитические файлы cookie, рекламные файлы cookie и файлы cookie поведенческой рекламы.

Для получения дополнительной информации о файлах cookie см. Руководство по использованию файлов cookie Испанского агентства по защите данных (Guía sobre el uso de las cookies de la Agencia Española de Protección de Datos).

Как портал использует файлы cookie

Файлы cookie, их типы и функции, используемые Порталом, описаны ниже.

Веб-страница Университета Гранады использует Google Analytics, службу веб-аналитики, предоставляемую Google, которая позволяет измерять и анализировать посещаемость веб-сайта. Вы найдете их файлы cookie в своем браузере. В соответствии с определениями, приведенными выше, это собственные файлы cookie, файлы cookie сеанса и файлы cookie аналитики.

Веб-аналитика предоставляет нам информацию о количестве посетителей нашей сети, количестве просмотров страниц, частоте и повторении посещений, их продолжительности, используемом браузере, операторе, предоставляющем услугу, языке, используемом вами терминале и город, которому присвоен ваш IP-адрес.Эта информация позволяет нам повысить удобство работы посетителей портала.

Ваша анонимность гарантируется, поскольку Google собирает информацию анонимно, усекая ваш IP-адрес перед его сохранением. Таким образом, Google Analytics не используется для поиска или сбора личной информации от посетителей сайта. Google может отправлять информацию, предоставленную Google Analytics, третьим лицам только тогда, когда это требуется по закону. В соответствии с условиями предоставления услуг Google Analytics, Google не будет связывать ваш IP-адрес с любыми другими данными, хранящимися в Google.

Наконец, загружается файл cookie с именем cookie_agreed. Это собственные технические и сеансовые файлы cookie. Эти файлы cookie управляют согласием пользователя на использование файлов cookie на веб-странице. Цель состоит в том, чтобы запомнить тех пользователей, которые приняли файлы cookie, и тех, кто не сделал этого, чтобы те, кто принял файлы cookie, не увидели эту информацию в нижней части страницы. веб-страницу.

Политика принятия файлов cookie

Нажимая кнопку «Я согласен», вы принимаете использование файлов cookie.

Управление файлами cookie

Вы можете ограничить, заблокировать или удалить файлы cookie или файлы cookie Университета Гранады на любой веб-странице с помощью своего браузера. В каждом браузере операции различаются, функция «Справка» покажет вам, как это сделать.

Загрузить

Этот веб-сайт содержит ссылки на сторонние веб-сайты, политика конфиденциальности которых не соответствует политике Гранадского университета. Заходя на такие веб-сайты, вы можете решить, принимать ли их политику конфиденциальности и использования файлов cookie.Как правило, если вы просматриваете Интернет, вы можете принять или отклонить файлы cookie третьих лиц в параметрах конфигурации вашего браузера.

Университет Гранады принимает все необходимые меры безопасности для использования информационных технологий. Тем не менее, пользователь должен знать, что никакие меры не являются безопасными на 100%.

Ни при каких обстоятельствах Университет Гранады не несет ответственности за любой прямой или косвенный ущерб, ущерб, потерю, аномалию, неисправность или ухудшение или повреждение, которые могут возникнуть в оборудовании или системах пользователя или вызваны вирусами, троянами или другими компьютерными программами через доступ на этот портал.

Напоминаем всем пользователям технологий, предоставленных Университетом Гранады, что они должны знать, принимать и использовать Правила использования компьютерных ресурсов и связи UGR (Normativa de uso de los recursos informáticos y de comunicaciones).

Аналогичным образом, Университет Гранады не несет ответственности ни за отсутствие доступности и непрерывность функционирования Портала, когда они не могут быть гарантированы, ни за эксплуатационные сбои, сбои в обслуживании или передаче, ошибки в доступе к Порталу или его контент из-за форс-мажорных обстоятельств или несчастных случаев, или в любом другом случае, который не связан с Университетом Гранады или который необходим для надлежащего предоставления услуг или остановок технического обслуживания.

Тем не менее, меры защиты, установленные в Основах национальной безопасности Испании (ENS), применяются к оборудованию, обслуживаемому службой институциональных веб-страниц, а в их отсутствие — минимальные рекомендации Университета Гранады для всего оборудования, как описано в следующем документе:

Документ UGR о мерах безопасности (Documento sobre medidas de protección)

Этот портал является собственностью Гранадского университета. Права интеллектуальной и промышленной собственности этого портала, код CSS и HTML, страницы, экраны, содержащаяся на них информация, внешний вид, дизайн, логотипы, знаки и другие отличительные знаки являются исключительной собственностью Университета Гранады, за исключением тех элементов, в которых прямо указаны права интеллектуальной собственности и промышленные права.

Любое ненадлежащее использование вышеупомянутого любым лицом, кроме его законного владельца, приведет к соответствующим судебным искам, которые юридически соответствуют Университету Гранады, и, где это применимо, к искам об ответственности, вытекающим из таких действий.

Воспроизведение всего или части содержания Портала, при условии, что его публичный источник явно указан, разрешено. Если цитируются какие-либо данные с портала, следует уважать их целостность и значение.

Поскольку он не контролирует их, Университет Гранады не несет ответственности за ссылки на другие веб-сайты, которые включены в Портал, чтобы предлагать пользователям дополнительную информацию путем предоставления дополнительных ресурсов в их распоряжение. Пользователи, которые получают доступ к сторонним ссылкам, должны делать это под свою исключительную ответственность и в соответствии с Положениями и условиями таких веб-сайтов.

Веб-сайт содержит гиперссылки на социальные сети, такие как Facebook, YouTube, Twitter и т. Д., Связанные с нашей организацией.После того, как пользователь получит к ним доступ, будет действовать правовая база, установленная для каждого из них.

Веб-сайты

, содержащие гиперссылки на этот Портал, не должны содержать ложных, неправильных или неточных сведений о сайте, которые могут ввести пользователя в заблуждение.

Данные, предоставленные Университету Гранады через этот Портал или любые другие средства или формат, будут обрабатываться Университетом Гранады в качестве контроллера данных для этих данных, центральные офисы которого расположены в Avda.дель Хосписио, з / п, C.P. 18071 Гранада, Испания.

Сбор и автоматическая обработка персональных данных пользователей будут обрабатываться, чтобы гарантировать управление, доставку, расширение и улучшение услуг, запрашиваемых в любое время пользователями, и мониторинг запросов пользователей. Пользователям будет предоставлена ​​вышеуказанная информация во время сбора их персональных данных с запросом их явного согласия, когда это необходимо, когда основания, легитимизирующие обработку данных, основываются на этих основаниях, а не на других основаниях, в соответствии с Регламентом (ЕС ) 2016/679 Европейского парламента и Совета от 27 апреля 2016 г., о защите физических лиц в отношении обработки персональных данных и о свободном перемещении таких данных, Органический закон Испании 3/2018 от 5 апреля Декабрь, о защите данных и гарантиях цифровых прав (далее — LOPDGDG) и других действующих законодательных актах о конфиденциальности и безопасности личных данных.

Университет Гранады будет сообщать или передавать персональные данные пользователей только в случае необходимости, для целей, предусмотренных для каждого вида деятельности, подлежащего обработке, и в зависимости от юридических оснований, которые узаконивают такие цели. С целями обработки и категориями получателей можно ознакомиться в Реестре действий по обработке персональных данных UGR (Registro de Actividades de Tratamiento de Datos de Carácter Personal de la Universidad de Granada).

Любое использование персональных данных для любых других целей, кроме установленных, без согласия субъекта данных или, когда это уместно, для тех целей, которые необходимы для соблюдения договорных, юридических или общественных обязательств, возложенных на Университет Гранады, должно быть исключительная ответственность лица, которое получает доступ к данным или использует их.О таком нарушении личных данных можно уведомить Испанское агентство по защите данных без ущерба для юридических действий, которые может предпринять Университет Гранады.

Университет Гранады гарантирует строжайшую конфиденциальность при сборе и обработке данных, предоставляемых пользователями. С этой целью он примет необходимые меры для предотвращения кражи, потери, изменения, обработки или несанкционированного доступа в соответствии с различными категориями обрабатываемых данных и потенциальными рисками, связанными с обработкой, независимо от их происхождения, с учетом состояния. искусства технологии.С этой целью принятые меры будут соответствовать рекомендациям Основ национальной безопасности Испании (ENS) и минимальным рекомендациям

Университета Гранады.

При желании пользователи могут осуществлять свои права доступа, исправления и удаления, а также требовать ограничения обработки их личных данных, возражать против этого, требовать передачи своих данных, не подвергаться автоматическим индивидуальным решениям и отозвать свое согласие, написав в канцелярию секретаря Университета Гранады (Secretaría General, Hospital Real, Avda.дель Хосписио, з / п. 18071 Гранада, Испания), который является компетентным органом по защите личных данных Университета Гранады. Канцелярия секретаря Университета Гранады ответит соответствующим образом, как только соответствующие процедуры, включая подтверждение их личности, будут завершены, в течение одного месяца с момента получения их петиции.

Ходатайство может быть подано лично в любой из Главных регистров UGR или в соответствии с процедурами, установленными в статье 16.4 Закона 39/2015 от 1 октября, с приложением ксерокопии испанского национального документа, удостоверяющего личность (DNI), или соответствующего документа, удостоверяющего личность .Петиции также можно подавать в электронном виде через Электронный реестр Университета Гранады (https://sede.ugr.es/sede/). Веб-формы также доступны пользователям для реализации каждого из своих прав на веб-странице офиса секретаря Университета Гранады (https://secretariageneral.ugr.es/pages/proteccion_datos).

Если пользователи считают, что их ходатайство не было подтверждено в течение одного месяца или что их ходатайство не было должным образом рассмотрено Университетом Гранады, они могут связаться с сотрудником по защите данных, заявив все, что сочтут необходимым для защиты своих прав, по электронной почте (@ электронная почта) или по почте (Complejo Administrativo Triunfo.Pabellón 7. Avda. Дель Хосписио, з / п. 18071 Гранада, Испания).

Любой пользователь, обнаруживший какие-либо ненадлежащие действия, которые могут изменить или изменить содержимое Портала, нарушить права интеллектуальной и промышленной собственности, нарушить надлежащую работу или затруднить доступ к Порталу, все что прямо запрещено, должен сообщить о такой ситуации в Канцелярия секретаря университета Гранады по контактным данным на портале.

Пожалуйста, проинформируйте Университет Гранады, если вы обнаружите какие-либо ошибки, используя контактную информацию на Портале.

Транзиторные ишемические атаки, имитирующие фокальные моторные припадки

Преходящие ишемические атаки (ТИА) обычно проявляются отрицательными неврологическими симптомами, такими как потеря мышечной силы, чувствительности или зрения. Положительные неврологические симптомы, такие как непроизвольные движения, обычно не считаются признаком эпизодов церебральной ишемии. Однако дрожание конечностей — это редкая форма ТИА, которую легко спутать с фокальными моторными припадками. ^{1– 6} Диагностическая сложность усугубляется тем фактом, что ишемическое повреждение головного мозга является наиболее частой причиной эпилепсии у пожилых людей. ⁷ Тем не менее, важно различать ТИА с сотрясением конечностей и фокальные припадки, поскольку пациенты с этой формой ТИА почти всегда имеют тяжелую окклюзионную болезнь сонных артерий и имеют высокий риск инсульта. ^{5, 8} Кроме того, в соответствующих случаях приступы можно купировать хирургическими процедурами реваскуляризации. ^{2, 3, 9} Однако, несмотря на эти важные диагностические и терапевтические значения, это состояние недостаточно хорошо известно.Мы представляем пациента с ТИА с сотрясением конечностей, у которого диагноз был пропущен.

ОТЧЕТ О ДЕЛУ

У 61-летней женщины возникли приступы ритмичного дрожания рук. Она ненадолго почувствовала головокружение, а затем ее левая рука начала дрожать с частотой около 3 Гц. Это будет длиться от нескольких секунд до двух минут. Сознание никогда не нарушалось, других симптомов не было. В среднем приступы происходили примерно раз в неделю. Они начали через несколько месяцев после установки кардиостимулятора при блокаде сердца второй степени.Таким образом, смещенный электрод для стимуляции или необычные приступы обморока из-за неисправности кардиостимулятора считались одними из возможных диагнозов. Однако ее кардиостимулятор функционировал нормально, 48-часовая электрокардиограмма не показала значительных аритмий, и никакой другой кардиологической причины эпизодов не было обнаружено. Через несколько месяцев ее направили в неврологическую клинику, где наиболее вероятным диагнозом считались простые фокальные моторные припадки. Компьютерная томография головного мозга и интериктальная электроэнцефалография (ЭЭГ) в норме.Ей назначили противосудорожные препараты, но они не снизили частоту приступов. В анамнезе были отмечены диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертония и заболевания периферических сосудов. Гипогликемия рассматривалась как потенциальная причина, но не могла быть подтверждена. У пациента продолжались приступы, и он посещал кардиологические и неврологические клиники в течение следующих двух лет, но диагноз поставлен не был. Пять лет спустя у нее развилось правое внутриглазное кровотечение, и она была обследована в офтальмологической клинике.У нее была отмечена очень асимметричная ретинопатия, поэтому было назначено ультразвуковое исследование сонной артерии. Это показало окклюзию правой внутренней сонной артерии и 60% стеноз левой внутренней сонной артерии. Пациент был направлен в клинику нервно-сосудистых заболеваний для дальнейшего лечения. Она описала эпизоды, когда снова тряслась ее левая рука, и стало ясно, что они часто были вызваны вставанием и могли быть прекращены, сидя или лежа. Был поставлен диагноз ТИА с низким потоком.Это было подтверждено транскраниальной допплеровской ультрасонографией, которая показала заметно сниженный кровоток в правой средней мозговой артерии (18 см / сек по сравнению с 55 см / сек слева).

ОБСУЖДЕНИЕ

ТИА с сотрясением конечностей необычны. ^{1– 6} Они возникают у пациентов с тяжелой окклюзионной болезнью сонной артерии и, как и у нашего пациента, часто ошибочно принимаются за фокальные припадки. ^{1– 6} Однако записи ЭЭГ во время приступов не показали никаких эпилептических разрядов, а противосудорожные препараты, как правило, были неэффективны, что делает маловероятным, что они вызваны судорожной активностью. ^{1– 3} Более того, ТИА с сотрясением конечностей не показывают джексоновского марша и не распространяются на лицо. ^{2– 5} Они часто возникают из-за изменения осанки, и иногда их можно облегчить в положении сидя или лежа. ^{1, 2, 4} Несмотря на эту постуральную взаимосвязь, обычно не бывает связанного с ней постурального падения артериального давления. ^{2– 4}

Точный механизм движений конечностей неясен. Что эпизоды возникают у пациентов с тяжелой окклюзионной болезнью сонной артерии, ^{2, 3, 5} часто возникают при вставании, ^{1, 2, 4} и улучшаются после процедур реваскуляризации, ^{2, 3, 9} настоятельно предполагает, что они вызваны преходящей очаговой гемодинамической недостаточностью.Как и у нашего пациента, церебральный кровоток и вазомоторная реактивность часто снижены дистальнее закупоренной артерии. ^{4– 6, 9} Неясно, почему это должно вызывать сотрясение конечностей. При обмороке могут возникать двусторонние клонические подергивания, которые, как полагают, связаны с феноменом подкоркового высвобождения, вызванным диффузной корковой гипоксией. Было высказано предположение, что движения конечностей при ТИА с низким потоком являются очаговым проявлением того же процесса. ²

У нашего пациента приступы продолжаются семь лет без развития инфаркта мозга.Поскольку ее болезнь протекала так хорошо, ее лечение в настоящее время консервативное. К сожалению, прогноз не всегда столь благоприятен. Эти пациенты имеют высокий риск инсульта, ⁸ , и поэтому важно распознавать эпизодические тряски конечностей как потенциальные ТИА. Лечение ТИА с низким потоком направлено на поддержание или улучшение мозгового кровотока путем тщательного контроля артериального давления и хирургической реваскуляризации. В нескольких случаях сообщалось об улучшении симптомов после повышения артериального давления. ^{6, 10} Однако при наличии сопутствующего заболевания сердца и почек это может быть вредным. В таких случаях возможно более агрессивное лечение гипертонии после хирургической реваскуляризации, что также эффективно для купирования приступов. ^{1– 5, 7} У пациентов со стенозом внутренней сонной артерии эндартерэктомия является предпочтительной процедурой для купирования симптомов и снижения риска инсульта. У пациентов с полной окклюзией экстракраниально-внутричерепное шунтирование обычно купирует приступы, ^{3, 9} , хотя нет никаких доказательств того, что это снижает риск инсульта.

Очки обучения

• Ритмичные непроизвольные движения конечностей могут быть характерным признаком транзиторных ишемических атак: ТИА сотрясения конечностей.

• ТИА со встряхиванием конечностей: могут имитировать фокальные моторные припадки; почти всегда связаны с тяжелой окклюзионной болезнью сонной артерии; и могут быть отменены хирургическими процедурами реваскуляризации.

Благодарности

Доктор Шульц финансируется стипендиатом Wellcome по клиническим исследованиям, а д-р Ротвелл — старшим клиническим стипендиатом MRC.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Fisch BJ , Татемичи Т.К., Проховник I, и др. . Преходящие ишемические атаки, напоминающие простые парциальные двигательные припадки. Неврология 1988; 38 (S1): 264.

2. ↵

   Yanagihara T , Piepgras DG, Klass DW. Повторяющиеся непроизвольные движения, связанные с эпизодической церебральной ишемией. Энн Нейрол 1985; 18: 244–50.

3. ↵

   Baquis GD , Pessin MS, Scott RM.Дрожание конечностей — ТИА сонной артерии. Stroke1985; 16: 444–8.

4. ↵

   Татемичи Т.К. , Янг В.Л., Проховник I, и др. . Недостаточность перфузии при преходящих ишемических атаках с дрожанием конечностей. Stroke1990; 21: 341–7.

5. ↵

   Baumgartner RW , Baumgartner I. Вазомоторная реактивность истощается при транзиторных ишемических атаках с сотрясением конечностей. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65: 561–4.

6. ↵

   Niehaus L , Neuhauser H, Meyer BU. ТИА гемодинамического происхождения, имитирующие простые парциальные моторные припадки. Nervenarzt1998; 69: 901–4.

7. ↵

   Forsgren L , Bucht G, Eriksson S, и др. . Заболеваемость и клиническая характеристика неспровоцированных судорог у взрослых: проспективное популяционное исследование. Эпилепсия 1996; 37: 224–9.

8. ↵

   Klijn CJM , Kappelle LJ, van Huffelen AC, et al. Рецидивирующая ишемия при симптоматической окклюзии сонной артерии. Прогностическое значение гемодинамических факторов. Неврология 2000; 55: 1806–12.

9. ↵

   Фирлик А.Д. , Фирлик К.С., Йонас Х. Физиологическая диагностика и хирургическое лечение рецидивирующего сотрясения конечностей: клинический случай. Нейрохирургия 1996; 39: 607–11.

10. ↵

    Leira EC , Ajax T, Adams HP. Преходящие ишемические атаки сонных артерий с сотрясением конечностей успешно лечатся модификацией антигипертензивного режима.Arch Neurol1997; 54: 904–5.

Защита персональных данных

Департамент международного публичного права и международных отношений Университета Гранады принимает все необходимые меры безопасности при использовании информационных технологий. Тем не менее, пользователь должен осознавать, что никакие меры не являются 100% безопасными.

Ни при каких обстоятельствах Департамент международного публичного права и международных отношений Университета Гранады не несет ответственности за любой прямой или косвенный ущерб, ущерб, потерю, аномалию, неисправность или ухудшение или повреждение оборудования или систем пользователя или вызванные вирусами. , Трояны или другие компьютерные программы через доступ к этому порталу.

Аналогичным образом, Департамент международного публичного права и международных отношений Университета Гранады не несет ответственности за недоступность и непрерывность функционирования портала, когда они не могут быть гарантированы, а также за сбои в работе, перебои в обслуживании или передаче, ошибки при доступе к Порталу или его содержимому из-за форс-мажорных обстоятельств или несчастных случаев, или в любом другом случае, который не связан с Университетом Гранады или который необходим для надлежащего предоставления услуг или остановок технического обслуживания.

Права интеллектуальной и промышленной собственности

Этот портал является собственностью Департамента международного публичного права и международных отношений Университета Гранады. Права интеллектуальной и промышленной собственности этого портала, код CSS и HTML, страницы, экраны, содержащаяся на них информация, внешний вид, дизайн, логотипы, знаки и другие отличительные знаки являются исключительной собственностью Университета Гранады, за исключением тех элементов, в которых прямо указаны права интеллектуальной собственности и промышленные права.

Любое ненадлежащее использование вышеупомянутого любым лицом, кроме его законного владельца, приведет к соответствующим судебным искам, которые юридически соответствуют Университету Гранады, и, где это применимо, к искам об ответственности, вытекающим из таких действий.

Воспроизведение всего или части содержания Портала, при условии, что его публичный источник явно указан, разрешено. Если цитируются какие-либо данные с портала, следует уважать их целостность и значение.

Ссылки

Поскольку он не контролирует их, Университет Гранады не несет ответственности за ссылки на другие веб-сайты, которые включены в Портал, чтобы предлагать пользователям дополнительную информацию путем предоставления дополнительных ресурсов в их распоряжение. Пользователи, которые получают доступ к сторонним ссылкам, должны делать это под свою исключительную ответственность и в соответствии с Положениями и условиями таких веб-сайтов.

Веб-сайты

, содержащие гиперссылки на этот Портал, не должны содержать ложных, неправильных или неточных сведений о сайте, которые могут ввести пользователя в заблуждение.

Защита персональных данных

Информация, предоставленная Департаменту международного публичного права и международных отношений Университета Гранады через этот Портал или любым другим способом или в формате, будет обрабатываться Департаментом международного публичного права и международных отношений Университета Гранады, центральные офисы которого расположены на площади de la Universidad, 1, CP 18071 Гранада, Испания, в качестве контроллера данных для файлов, необходимых для управления и обработки заявок и запросов, полученных через Портал, а также управления и предоставления услуг, связанных с исследованиями, преподаванием, исследованиями и охватом университетов.Пользователям будет предоставлена ​​вышеуказанная информация во время сбора их персональных данных с запросом их информированного согласия, если это окажется необходимым в соответствии с Законом Испании о защите данных от 13 декабря 1999 г. (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal) (далее — LOPD) и его подзаконные акты.

Департамент международного публичного права и международных отношений Университета Гранады будет передавать вашу личную информацию только тогда, когда это необходимо для выполнения его функций или когда юридически установленные обстоятельства, указанные в LOPD, совпадают, как указано в информации, предоставленной на момент сбор ваших личных данных.Любая другая передача ваших личных данных потребует вашего недвусмысленного и осознанного согласия.

Департамент международного публичного права и международных отношений Университета Гранады гарантирует строжайшую конфиденциальность при сборе и обработке данных, предоставляемых пользователями. С этой целью он примет необходимые меры для предотвращения его изменения, стирания, использования или несанкционированного доступа в соответствии с различными категориями обрабатываемых данных, которые определяют применимый уровень безопасности, установленный в Королевском указе Испании 1720/2007 от 21 декабря 2007 г. (Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre), в котором устанавливаются Правила защиты данных, реализуемые LOPD.

Пользователи могут воспользоваться своими правами доступа, исправления, удаления или ограничения обработки, направив такой запрос в письменной форме в Отдел международного публичного права и международных отношений Канцелярии секретаря Университета Гранады, Plaza de la Universidad, 1, 18071 Granada (Испания) приложив ксерокопию своего испанского национального документа, удостоверяющего личность, или соответствующего документа, удостоверяющего личность.

Любое использование личных данных для любых других целей, кроме тех, которые установлены Департаментом международного публичного права и международных отношений портала Университета Гранады, является исключительной ответственностью лица, которое получает доступ к данным или использует их.О таком нарушении личных данных можно уведомить Испанское агентство по защите данных без ущерба для юридических действий, которые может предпринять Университет Гранады.

Запрещенное использование и ошибки

Любой пользователь, обнаруживший какое-либо ненадлежащее действие, которое может изменить или изменить содержимое Портала, нарушить права интеллектуальной и промышленной собственности, нарушить надлежащую работу или затруднить доступ к Порталу, должен сообщить о такой ситуации в Департамент международного публичного права и международных отношений Канцелярия секретаря университета Гранады по контактным данным на портале.Все действия, описанные выше, категорически запрещены.

Пожалуйста, сообщите в Департамент международного публичного права и международных отношений Университета Гранады, если вы обнаружите какие-либо ошибки, используя контактную информацию на Портале.

(PDF) Система на основе нечетких временных правил для управления медсестринским процессом на мобильных устройствах

Полезный инструмент для обнаружения медсестринского диагноза, вмешательства или выхода —

приходит. Медсестра может выбрать или отклонить предложенный результат, когда

они разработают план ухода за пациентом.

4. Экспертная нечеткая система

Чтобы помочь медсестрам при выборе диагноза, вмешательства

или результата, мы разработали нечеткую систему управления

, которая помогает им в принятии решений. Этот процесс очень важен

, потому что, как мы упоминали в разделе 2, существует обширный список из

таксономий, которые не могут быть полностью известны медсестрам. С помощью этой системы

начинающие медсестры начинают знакомиться с taxono-

mies благодаря экспертным знаниям, интегрированным в систему решения

.

Как показано ниже, наша система принимает в качестве входных данных оценку

и жизненно важные показатели пациента. Во-первых, эти данные

нечеткие в системе (см. Раздел 4.2) с использованием нечетких понятий и

временных наречий. Результаты, полученные после этой процедуры фаззификации, используются для оценки системных правил (см. Разделы 4.3 и 4.4).

4.1. Системные входы

Входные значения экспертной системы — это данные, соответствующие

состоянию здоровья пациента, которые наблюдались и повторно

проводились медсестрами.В частности, этот контроллер изучает два типа информации

:

Поля оценки. С одной стороны, мы анализируем данные, записанные

в оценке пациента. Как упоминалось выше, в этой работе

мы основывались на Теории потребностей Вирджинии Хендерсон,

, которая рассматривает 14 компонентов базовой медсестринской помощи. Каждый компонент

содержит несколько полей (дискретных атрибутов), которые

оцениваются в момент времени:

<атрибут, дискретное значение, дата, время>, например

<дезориентация, пространственная, 10.07.2011, 20:54> или

<недержание мочи, иногда, 11.07.2011, 16:32>

Они представляют собой качественную оценку пациентов.

 Знаки жизнедеятельности. С другой стороны, мы оцениваем состояние жизненно важных

признаков пациента: температуры, артериального давления, напряжения, … Каждый

признак определяется непрерывным значением в момент времени:

<атрибут, непрерывно значение, дата, время>, например

<температура, 38.2, 07.09.2011, 12:00> или

<напряжение, 11.2, 07.09.2011, 12:10>

Они представляют собой количественные анализ пациентов.

Эти данные будут нечеткими, чтобы их можно было интегрировать как предшествующие нечеткие правила, следствием которых является таксономия медсестер (диагноз

, вмешательство или результат).Кроме того, мы предлагаем

использовать нечеткие временные правила, потому что они интегрируют отличное выражение

с количественными или качественными полями во времени.

Итак, мы анализируем входную информацию о состоянии здоровья пациента

, чтобы предложить медсестрам набор возможных сестринских диагнозов, вмешательств

или результатов. Для каждого из них система предоставит степень веры de-

, которая представляет собой соответствие между ними.

Процесс фаззификации количественных и качественных данных

подробно описан в Разделе 4.2, где мы объясняем, как применять нечеткий процесс катионов

для оценки (см. Раздел 4.2.1) и важные признаки

(см. Раздел 4.2.2) в соответствии с нечеткой концепцией. Здесь мы предлагаем модель

, в которой все дискретные поля оцениваются однородно —

по четырем концепциям (нет, представлен, высокий и непрерывный)

и непрерывные значения по трем концепциям (низкий, нормальный и

высокий) . Таким образом, значения оценки и жизненно важные признаки становятся нечеткими

и представлены следующим образом:

<оцененные данные, нечеткая метка, степень уверенности, дата, время>.Примерами

являются:

<недержание, представленное, 0,75, 11.07.2011, 16:32> или

<напряжение, слабое, 0,95, 07.09.2011, 12:10>

Кроме того, фаззификация по временным модификаторам в

временных интервалах описана в разделе 4.2.3. В этом случае мы оцениваем

набора данных, который включает интервал, основанный на четырех временных глаголах ad-

(всегда, часто, быстро, никогда). Таким образом, нечеткая метка

может сопровождаться временным наречием, оцениваемым во временном интервале

val.Таким образом, несколько значений из временного интервала

оцениваются с помощью одной расплывчатой ​​концепции. Следующий новый шаблон:

<оцененные данные, нечеткая метка, временной интервал, временное наречие,

степень веры>

Например:

<недержание мочи, представленное, от 2 дней, часто, 0,65> или

<напряжение, низкое, до 1 дня, быстро, 0,8>

Эти окончательные нечеткие входные данные оцениваются по предшествующим правилам

правил.

Полный процесс представлен на рис.5, где мы разделяем

на три важные части в нечеткой системе управления: модуль fuzz-

, структуру знаний и механизм вывода.

4.2. Модуль фаззификатора

Поскольку входные данные системы могут быть дискретными или непрерывными,

мы предлагаем два процесса фаззификации в соответствии с этими типами

информации. Мы будем их применять в зависимости от того, являются ли данные

количественными или качественными. В следующих подразделах мы опишем

процесс нечеткости оценки медсестер и жизненно важные признаки

по отдельности.

4.2.1. Нечеткое определение оценки сестринского дела

Чтобы вычислить оценку сестринского дела, первым шагом является применение процесса нечеткости в модели оценки Хендерсона. Как мы объясняли ранее,

, каждая из четырнадцати основных потребностей

содержит несколько полей. Эти поля представляют собой четкие атрибуты-значения ob-

, обслуживаемые в субъективной интерпретации, например:

Бессонница (да, нет).

Необходима помощь (отдельная, частичная, полная).

 Рвота (нет, по избытку, по дефектам).

 Неподвижность (нет, потребность в устройстве, индивидуальная потребность, человек и устройство

потребность).

Дезориентация (отсутствует, легкая пространственная, легкая временная, пространственная, временная

пространственная и временная).